交通伤院前急救经骨髓输液的临床研究

作者：张吉新 李士华 毕宝林 崔兆伟 张颖    作者单位：济南军区总医院，山东 济南 250031 【摘要】  目的 研究严重交通伤院前急救经骨髓输液的可行性和有效性。方法 选择严重道路交通伤395例，回顾性地分为经骨髓输液和经静脉输液2组。结果 两组在输液后血压回升的时间上和输液的速度没有显著差别，但在建立输液通道所用的时间上，经骨髓输液组较静脉组明显缩短。结论 在严重交通伤的院前急救中，经骨髓输液安全、迅速、有效，是静脉穿刺困难患者的替代方法。

【关键词】  院前急救 骨髓输液 道路交通伤

　　在院前急救中，迅速建立有效的输液通道是抢救的首要措施。但由于现场条件限制，满足不了对严重道路交通伤患者的抢救要求。我们在道路交通伤的院前急救中采用经骨髓输液的新方法，并与经静脉输液进行对比研究，取得了好的效果，现报道如下。

　　临床资料

　　1  一般资料    　　选择从2004年1月～2008年5月院前急救中抢救的严重道路交通伤伴休克395例，其中男性277例，女性118例，创伤（TS）为5～13分。以四肢脊柱骨折为主的159例，胸部创伤为主的98例，头颅创伤为主的138例。

　　2  方法

　　2.1  病例选择  患者年龄在14～50岁，<14岁处于骨骼生长发育期，骨髓内红骨髓丰富；>50岁骨髓相对老化，骨质疏松和骨质硬化症发生率较高，两者效果易受影响而被剔除。因骨盆骨折和腹部外伤腹腔脏器破裂后，输液部位流经下腔静脉，影响效果评估，对确诊和疑是者，亦予以剔除。

　　2.2  一般处理  395例均为严重道路交通伤伴休克，早期作常规急救处理，维持呼吸功能稳定，如保持呼吸道通畅，吸痰、气管插管、气管切开；有血胸时行胸腔闭式引流；四肢出血包扎止血。所有病例均进行生命体征、血氧饱和度和尿量的监测。

　　2.3  分组  将395例按输液方法回顾性分为2组：一组为经骨髓输液组，另一组为常规经静脉输液组。两组有关临床材料见表1。

　　2.4  治疗  经骨髓输液组立即选择左右髂前上棘为穿刺输液部位，操作同骨髓穿刺术，局部消毒、戴无菌手套、局部麻醉。根据患者体形选用不同型号的骨髓穿刺针，以骨髓穿刺有落空感后拔出针芯，用注射器回抽骨髓后，立即接输液器，放开输液及应用抢救药物。待病情缓解、血压回升、静脉充盈后立即行静脉置管，静脉通道建立良好后尽早拔出骨髓内输液针。经静脉通道输液组首先采取四肢浅粗静脉进行穿刺输液，穿刺3次或3分钟后，因静脉塌陷，无法建立静脉通道者，立即常规股静脉或锁骨下静脉穿刺置管术，成功后接输液器放开输液及应用抢救药物。

　　2.5  评价  （1）建立输液通道所用时间；（2）通道建立开始输液及用药后至血压开始回升的时间；（3）输液的速度，正常压力下和输液泵加压39.9kPa压力下的输液速率。

　　3  统计学处理    　　采用SPSS12.0统计软件进行统计学分析，输液通道建立所用时间、血压恢复的时间、输液速率均用χ2检验进行分析，以P<0.05作为差异有显著性。

　　结果  

　　经骨髓输液与经静脉输液组比较，创伤积分均值项无显著性差异（P>0.05）说明两组患者所受创伤严重程度无差异；建立输液通道所用的时间，P<0.05，说明骨髓输液通道建立所用时间明显快于常规静脉输液组；输液和用药后血压回升时间，P>0.05，在正常压力下和用输液泵加压39.9kPa压力下的两组输液速度（ml/min），P>0.05，说明两组抢救休克的临床效果大致一样。确定性手术后患者急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、脂肪栓塞综合征、多器官功能障碍综合征等并发症及死亡率无差别（见表1、2）。    　　经骨髓输液的254例中210例（82.68%）得到6个月～4年的随访，随访病例无造血功能障碍及骨髓炎的发生。

　　表1  两组严重交通伤并创伤性休克资料比较（略）

　　表2  两组急救效果对比（略）

　　讨论

　　1  在院前积极有效的抢救中，输液通道是必需的重要措施。由于时间紧，输液通道能否及时建立是抢救成败的关键。《2005年国际心肺复苏指南》要求：复苏药物经静脉或者骨髓给药［1］。目前我国急诊急救中利用骨髓途径给药的临床报道不多，主要原因可能是对骨髓输液理论认识不足。人的骨内具有1～2条较大的静脉窦及分布丰富的静脉窦隙网，血窦中的血液通过横向分布的静脉管道流入中央静脉窦，然后汇入全身静脉汇流系统。骨内静脉通道在外周静脉塌陷时依然保持一定程度的开放，且骨内血窦具有较大的通透性［2］。骨髓输液作为一种有意义的急救输液方式，被国外急救组织广泛应用，骨髓输液已作为美国儿科生命支持的标准技能之一［3］。

　　2  院前急救中经骨髓输液的特点。对严重道路交通伤休克的患者迅速建立输液通道，快速补液扩容，是抢救成功的关键。由于：（1）休克状态下周围循环衰竭，末梢静脉塌陷，无法触摸；（2）现场复杂，危险性较大及其他条件限制；（3）途中救护车的颠簸，车内空间狭小，操作困难；（4）病人在休克状态下低氧躁动或因疼痛不配合操作；（5）操作者心理压力大，因病情危急、家属及他人的在场，对操作者的要求和期望值高。还有其他预测不到的情况，常常无法建立静脉输液通道而延误抢救时机。但采用经骨髓输液时骨形标志容易确定，各种姿势、较差的光线、狭小的空间都能操作，并且成功率很高。

　　3  经骨髓输液所用时间短、效果好。研究结果显示，两组在补液后至血压恢复时间无显著差异,而各自建立通道所用的时间经骨髓组平均2.4分钟，经静脉组所用时间为11.8分钟（P<0.05）,有明显差别。经骨髓输液由于操作容易，缩短了时间，起到了迅速复苏的效果。失血性休克时，其输液的速度是一个关键因素，加压骨髓输液组其速度可达到原速度的几倍，与经静脉输液的效果无差异。    　　由于经骨髓输液较静脉输液明显缩短了时间，所以在抢救创伤失血性休克时也可以优先考虑经骨髓输液，千万不可因反复选择静脉穿刺而耽误宝贵的抢救时间。

　　4  经骨髓输液成人易用髂骨，因为髂骨为扁平骨，富含红骨髓。髂嵴有一平面，骨皮质相对较薄，穿刺操作相对容易。成人胫骨骨骼较硬，穿刺时易滑脱［4］。经胸骨或锁骨均可引起骨折、血气胸、纵隔血肿的致命危险［5］，所以应用髂骨好于其他部位。

　　5  经骨髓输液安全、无并发症。经骨髓输液抢救休克恢复后或在骨髓输液的同时，应积极建立静脉血管输液通道，建立良好后应停用经骨髓输液,因为使用时间越长感染机会越多,有报道输液超过12小时骨髓炎的发生率有所增加［6］。本组254例经骨髓通道输液210例得到6个月～4年回访，无局部骨髓炎和造血系统功能影响。    　　经上所述，在严重交通伤院前急救时经骨髓输液可以替代传统的静脉输液，并有着广阔的应用前景，便于灾害、突发事件及战伤的抢救和基层医院开展。

【参考文献】  　 ［1］Macnab A,Christenson J,Findlay J,et al.A new system for sternal intraosseous infusion in adults［J］.Prehosp Emerg Care,2000,4(2):173-177.

　　［2］Fiser DH.Intraosseous infusion［J］.N Engl J Med,1990,3(22):1579.

　　［3］Anonymous.Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.part 10:pediatric advanced life support［J］.Circulation,2000,102(8S):1291-1342.

　　［4］王一镗.美国急诊医师学会1999年学术年会简介［J］.急诊医学,2000，9(1):55-57.

　　［5］朱志红，翟东滨.骨髓内输液技术介绍［J］.中华护理杂志,1995,30(5):309-311.

　　［6］冯正权，吴宝明.骨髓输液技术的发展及应用［J］.医疗卫生装备,2003,2(2):25-27.