创伤性脾脏损伤治疗体会(附48例报告)
发表时间：2009-07-02 浏览次数：747次
作者：何兵,黄新华
【关键词】 脾脏 创伤性脾脏损伤 脾全切除术 保脾手术
我院外科2000年1月1日～2005年12月31日共收治创伤性脾脏损伤48例，对创伤性脾脏损伤后治疗情况进行分析，现报告如下。 资料与方法 全组48例，男45例，女3例；年龄10～79岁，平均33．5岁；分级按“2000年第6届全国脾外科会议通过的脾破裂全国统一分级规范”［１］：Ⅰ级：脾被膜下破裂，或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5．0cm，深度≤1．0cm。Ⅱ级：脾破裂总长度>5．0cm，深度>1．0cm，但未累及脾门，或脾段血管受损。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。根据该规范本组病例中Ⅰ级4例，Ⅱ级18例，Ⅲ级21例，Ⅳ级5例；合并有其他脏器损伤，如脑出血、胸腔出血、骨折等13例。 该组病例随年度发病趋势见表。 表 行全脾切除术年度情况（略）
诊断依据：根据创伤病史、体检、诊断性腹腔穿刺(DPP)等作出一定的判断，在充分保证不因搬动导致可能更多出血的前提下，行B超、CT等检查，能显著提高诊断准确率。 结果 48例创伤性脾脏损伤中，45例实施全脾切除术，2例为非手术保守治疗，1例行脾修补术；45例脾全切术中，2例为非手术保守治疗后中转，1例全脾切除术后行自体脾组织薄片网膜内移植；全部病例均输血，最多输全血1600ml，最少输红细胞2U。47例痊愈出院，1例死于多脏器损伤伴功能衰竭。手术选择时间最短于创伤后2小时内，最长为伤后21天，平均6小时；术后获随访病例7例，均无特殊不良主诉，但缺乏进一步的体检检查资料。 典型病例：例1：男，34岁，入院日期：2000年10月7日。因摔跌致左锁骨骨折、肱骨骨折，入院时腹部无明显阳性体征，入院后经抗炎止血支持治疗4日后行骨科手术，手术顺利，术后骨科情况恢复良好，住院第21天，患者诉腹痛，左上腹为甚，伴左肩背放射，渐加重，血压不稳，最低时为85／50mmHg，腹膨隆，伴发热，经我科会诊、腹腔穿刺及B超检查，诊断为迟发性脾破裂，积极准备后行脾切除手术。术中吸出腹腔积血及血块约2500ml，血块渐已机化，脾脏包膜下血肿破裂，周围组织有炎性改变及粘连。外科手术经过顺利，术中输血1200ml，术后12天痊愈出院。 例2：女，36岁，车祸伤。该患者接诊入院时血压为30／10mmHg，呈进行性下降，急诊科急转入我科。在输血、补液过程中，积极快速检查确认有腹部闭合性损伤，遂开腹探查。术中见：脾脏碎裂，肝有巨大血肿，腹膜后巨大血肿，右肾周围广泛撕裂，肾脏经缺损的后腹膜突入腹腔，肾门处所剩极少结缔组织连结。术中搬动腹内肠管及处理肾脏时均己不再见有血液溢出。由于失血过多，多脏器损伤、功能衰竭，经抢救无效死亡。 讨论 对创伤性脾损伤的治疗，不论非手术治疗，还是保脾手术治疗，还是脾全切，都要遵循一定的原则。保脾同样是有严格的适应证，Ⅰ级：可采用手术治疗或粘合止血、缝合修补术；Ⅱ级：多数可采用粘合止血、缝合修补术，部分需行脾脏部分切除术；Ⅲ级：常采用脾脏部分切除术或全脾切除术，或全脾切除术加自体脾(组织)移植；Ⅳ级：果断全脾切除，或附加自体脾移植。还要注意以下几个方面：①抢救生命第一，保留脾脏第二；②手术者要有娴熟的技术；③具备必要的设施和技 术条件，如能够提供充分地输血，安全有效的麻醉保证［3］。 基层医院脾破裂治疗虽然也经历了一个从脾全切到保留脾手术的过程，但对保脾意义的认识及技术手段方面存在着严重不足，远没有跟上脾外科发展的步伐。本组中脾破裂48例，行全脾切除45例，除1例全脾切除同时行自体脾组织薄片网膜种植外，单纯全脾切除病例44例，占总病例的91．67％，而国内姜洪池等报道为58%［3］，国外Livingston报道为61％，其中63％全脾切除同时行自体脾组织移植，即单纯全脾切除比例仅为23％。从表可以看出：随着人口流动的不断加快，交通工具不断增多，创伤性脾脏损伤的病例有增多趋势。相应的，不断提高医生的技术水平，熟练掌握分级规范，并根据分级选择相应的治疗方案就显得尤为重要。
基层医院对脾切除术后的凶险性感染(OPSI)认识不足，随访机制很不完善。自体脾片网膜移植，需经过中心坏死、吸收、再生过程，3～6个月才能恢复脾功能，远期的OPSI甚至在脾全切术几十年后才发生，这就要求尽量做到病人出院后的近、远期随访调查，功能检测包括进行B型超声、CT、ECT、核素锝扫描等检查，反复检查血小板、免疫球蛋白等以观察保留脾脏及移植脾块存活状况及吞噬功能。本组病例获随访仅7例，并且没有相应的体检检查资料，医院和科室也没有对远期OPSI的观察的具体方案与投入。面临基层特别是骨伤科专科医院，该类病例数目较大的现实，提高认识，加强随访，对今后资料的充实与指导临床十分重要。
【参考文献】 1 姜洪池，赵宪琪．关于发展我国脾脏外科的若干看法．中国实用外科杂志，2004,24 (12)：708～710．
2 夏穗生．我国脾脏外科的发展回顾．中国实用外科杂志,2004，24(12)：705～707．
3 姜洪池，乔海泉，孙备．脾保留性手术在临床中的应用．中国实用外科杂志，2000,20(1 2)：724～726．
