创伤性气管支气管断裂的诊断及治疗

作者：于奇,疏元善,俞春江,缪军 【关键词】  气管支气管断裂创伤诊断治疗

　　［摘要］目的分析创伤性气管、支气管断裂的诊断及治疗，总结早期急诊及晚期诊断(1周后)依据，探讨误诊原因，分析治疗效果。方法本组11例，伤后距手术时间72小时8例，6周至3个月3例。气管、支气管断端吻合8例，修补成形3例。结果治愈10例，死亡1例。结论早期诊断、早期治疗及应用生物蛋白胶可提高治愈率，减少术后并发症，有利于肺功能恢复。

    ［关键词］气管支气管断裂创伤诊断治疗

      The diagnosis and treatment of traumatic rupture of trachea or bronchus

    YU Qi, SHU Yuanshan, YU Chunjiang, et al. The 105th Hospital of PLA, Hefei 230031

    ［Abstract］ObjectiveThe aim of the paper is to report the diagnosis and treatment of traumatic rupture of trachea or bronchus, to sum up the evidences of early diagnosis and late diagnosis (1 week after injury), to discuss the causes of misdiagnosis, and to analyze surgical curative effects. MethodsThere are 11 cases received operative treatment. 8 cases were performed within 72 hours after injury, others were performed from 6 weeks to 3 months. And of them 8 cases received endtoend tracheal or bronchial anastomosis, 3 cases received bronchorthaphy. Results10 cases survived and 1 cases died. Conclusions Early diagnosis, treament and the using of biological fibrin glue can improve the curative rate, decrease the complications after surgery, and benefit the recovery of excellent pulmonary function.

    ［Key words］Rupture of trachea or bronchusTraumaDiagnosisTreatment

    胸部闭合伤所致创伤性气管、支气管断裂并不少见，且有逐渐增加趋势。我院1986年至2003年共收治创伤性气管、支气管断裂患者11例，现报告如下：

    1资料与方法

    11一般资料11例中，男性8例，女性3例；年龄6～38，平均32岁；受伤至手术时间72小时者8例，6周至3个月者3例；汽车挤压伤7例，泥土塌方2例，水泥板压伤2例；主气管断裂2例，左、右主支气管同时断裂1例，左主支气管断裂6例，右主支气管断裂2例。合并肋骨骨折7例，胸骨骨折3例，四肢骨折2例，锁骨骨折2例，颅脑外伤1例，腹部外伤1例，创伤性湿肺2例，咯血2例。术前纤维支气管镜检查7例。X线检查示早期左侧血气胸6例，右侧血气胸2例，左、右侧血气胸3例；“垂肺征”2例，肺不张2例。11例都有呼吸困难、纵隔气肿表现。

    12方法急诊出现休克行抗休克治疗。防止因麻醉诱导引起张力性气胸，单侧血气胸先行单侧胸腔闭式引流，双侧血气胸行双侧胸腔闭式引流。麻醉插管一般用双腔管，主气管断裂2例因缺氧严重用单腔管，快速右侧开胸，切断奇静脉，切开纵隔胸膜，将单腔气管插管气管断端以远或单侧主支气管，术中调整左、右肺通气。晚期(1周后)手术要仔细寻找气管、支气管断端，切除断端肉芽组织，用丝线或40涤纶双头针由气管粘膜向外缝合，缝线在胸腔面打结，麻醉涨肺，观察吻合口有无漏气。行气管、支气管断端吻合8例，修补成形2例，左肺切除并右主支气管修补成形1例，2000年以后以生物蛋白胶涂抹吻合口。行气管切开2例，创伤性湿肺2例予呼吸机机械通气治疗10天。

    2结果

    本组左、右主支气管同时断裂1例因重度脑水肿术后4天死亡，其余10例存活。术后一年咳嗽、咯血3例，经纤支镜取除残线，症状消失。晚期手术3例术后肺功能、肺活量及氧合功能明显改善。随访6个月至1年基本恢复生活及劳动。

   3讨论

    创伤性气管、支气管断裂危害大、死亡率高，因此一旦诊断明确或疑为该病应尽早手术［１，２］。本组左、右主支气管同时断裂1例因重度缺氧时间过长导致重度脑水肿死亡。早期手术易解剖、炎症轻，应彻底清除感染，术前发现血气胸及时行胸腔闭式引流，术中以气管、支气管重建为首选，尽量不行肺切除，但肺严重挫裂伤应行肺切除。气管吻合双头针由气管粘膜向外缝合，缝线在胸腔面打结，可以减少气管腔内残线，提高患者的生活质量。生物蛋白胶是由适当比例的纤维蛋白原、凝血酶、第Ⅷ凝血因子、钙离子等组成，该胶能有效制止组织创面渗血和静脉出血，封闭缺损组织，促进创面愈合［３］。缝针数量在保证吻合安全时尽可能少，吻合口用该胶可预防漏气、减少渗液，促进吻合口愈合。本组2000年以后予生物蛋白胶涂抹吻合口未发生吻合口漏及胸腔感染。麻醉尽量选择双腔管，使用单腔气管插管术中应将插管导向健侧，迅速建立有效的通气，改变缺氧状态，术中随时注意氧饱和度的变化。

    创伤性气管、支气管断裂是一种严重的创伤，发病率占胸外伤的17%～29%［４］，病理机理认为：①胸廓前后突然受到超负荷暴力的挤压时，其横径明显增加，两肺向左右分离，对支气管隆突产生向外过度牵拉，易导致隆突附近支气管断裂［５］；②外伤时，人体和气管突然减速，支气管的固定点出现较大的剪力，将内压很高的支气管折断［６］；③受伤同时反射性声门关闭，腹部肌肉强力收缩和膈肌突然上升，支气管内压骤升，产生爆裂［７］。支气管断裂分为：Ⅰ型胸膜腔内型，气管、支气管断端或破裂口开放于胸腔，主要表现为张力性气胸；Ⅱ型纵隔内型，气管、支气管断端或破裂口不与胸腔相通，主要表现为严重颈胸部皮下气肿。两型中，胸膜腔内型危险性最大，常常因张力性气胸导致死亡，但我们认为不能把创伤性气管、支气管断裂孤立地分为这两型，本组主气管断裂2例和左、右主支气管同时断裂1例临床表现两型兼有。早期创伤性气管、支气管断裂伴肋骨和胸骨骨折、颅脑和腹部外伤、创伤性湿肺及其他伤，伤情复杂且易误诊。误诊原因常见为：①严重的多发伤、昏迷、休克掩盖了创伤性气管、支气管断裂症状及体征；②肺挫裂伤引起血胸、血气胸，纵隔内支气管裂口与胸膜腔很小通道迅速被血块封闭。早期诊断主要依靠：①明确的外伤史，伤后呼吸困难、颈胸部皮下气肿；②胸腔闭式引流大量气体持续排出；③X线：肺不张、纵隔气肿及“垂肺征”，断层摄片、CT扫描有利于诊断；④纤维支气管镜检查有确诊意义。

    根据病情，创伤性气管、支气管断裂可分为急性伤和陈旧性伤。陈旧性伤多发于支气管断裂，由于支气管断裂周围肉芽组织及疤痕形成常致肺不张，手术时应多切除疤痕，行支气管吻合。如肺内感染严重或肺实变应行肺叶或全肺切除。术前纤维支气管镜检查7例，其中急诊5例，慢诊2例，急诊镜下气管、支气管断裂处见出血、肺组织。特别注意的是气管、支气管断裂时间紧迫，我们均选右进胸手术，手术成功。此外，创伤性气管、支气管断裂因创伤、污染严重，术中强调清创彻底，术后积极抗感染、营养支持治疗，出现创伤性湿肺时及时正确地应用机械通气等综合治疗。

    参 考 文 献

    ［1］甘干达，郑陈光，韦世锋 等创伤性支气管断裂的诊断与外科治疗［Ｊ］中国胸心血管外科临床杂志，1996，3(4)：228

    ［2］张广付，张浩伟，陆军 等32例外伤性主支气管断裂的外科治疗［Ｊ］中华胸心血管外科杂志，1998，14(4)：234～235

    ［3］陈秀华，夏洪，沈鸿烈医用生物蛋白胶加胸大肌填补治疗食管胃吻合口瘘［Ｊ］交通医学，1999，13(2)：199

  ［4］刘俊峰，王其彰，张毓德 等气管支气管损伤的外伤治疗［Ｊ］中华创伤杂志，1994，10：228

    ［5］李法荫，温建虎，李良彬外伤性支气管断裂的诊断与治疗［Ｊ］中华创伤杂志，1996，12(4)：219

    ［6］孙衍庆 主编现代胸心外科学［Ｍ］北京：人民军医出版社，2000513

    ［7］黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗 主编现代胸心外科学［Ｍ］第2版北京：人民军医出版社，1997712～713

   (解放军第105医院心胸外科合肥230031)