70岁以上老年高血压患者动态脉压及昼夜血压节律与靶器官损害的关系

　　作者：周建华,黄欣,肖欣荣　　作者单位：成都军区总医院干部病房

　　【摘要】目的探讨老年原发性高血压患者24小时平均收缩压、舒张压、动态脉压、昼夜血压节律与靶器官损害的关系。方法 (1)对684例观察对象进行24小时动态血压监测，其中血压正常组312例，单纯血压升高的原发性高血压患者为原发性高血压组145例，原发性高血压伴靶器官损害组227例，对比分析24小时动态脉压监测各指标。(2)根据动态血压监测的高血压患者的昼夜节律，依据夜间血压下降率将其分为两组，夜间下降率小于10%为非杓型组，大于或等于10%为杓型组。结果 (1)伴靶器官损害组白昼舒张压、夜间舒张压低于原发性高血压组(P<0.01);(2)随高血压患者病变程度的加重，脉压也随之增大(P<0.01)，依次为伴靶器官损害组、原发性高血压组和血压正常组;(3)靶器官损害组大多为非杓型血压节律，与原发性高血压组比较差异显著(P<0.01)。结论 (1)动态脉压的变化可以反映高血压患者病变程度，舒张压低及动态脉压增大是原发性高血压伴靶器官损害患者动态脉压变化特点之一。(2)非杓型血压节律的老年高血压患者较杓型血压节律者的靶器官损害更明显。

　　【关键词】 血压监测,高血压,靶器官损害,脉压; 昼夜节律

　　Abstract Objective To discuss the relationship of the average systolic pressure, diastolic pressure and circadian rhythm in 24 hours with the target organs damages in senile patients with primary hypertension.Methods 1. 24-hour dynamic monitoring of blood pressure was made to 684 cases, including 312 cases with normal blood pressure, 145 with primary hypertension and 227 cases with both primary hypertension and target organs damages, and a comparative analysis was made to the data of the monitoring; 2. According to night blood pressure fall rate, the cases were divided into 2 groups: non-dipper group (nigh blood pressure fall rate <10%) and dipper group (night blood pressure fall rate ≥10%).Result 1. The daytime and night diastolic blood pressures of the cases with both primary hypertension and target organs damages were lower than those of the cases with only primary hypertension (P<0.01); 2. With the aggravation of hypertension, the pulse pressure increased (P<0.01), the most were the cases with both primary hypertension and target organs damages, then the cases with primary hypertension and then the cases with normal blood pressure; 3. The cases with target organs damages were most often with non-dipper circadian rhythm, which was of obvious difference in the comparison with those with primary hypertension (P <0.01). Conclusions 1. The changes of ambulatory pulse pressure reflect the pathologic process of the cases with hypertension, and low diastolic pressure with ambulatory pulse pressure increase is one of the features of ambulatory pulse pressure changes in cases with both primary hypertension and target organs damages; 2. The target organs damages of the senile patients with hypertension of non-dipper circadian rhythm were more obvious than those of the senile patients with dipper circadian rhythm.

　　KEYWORDS blood pressure monitoring hypertension target organs damages pulse pressurecircadian rhythm

　　脉压是收缩压与舒张压之差，收缩压升高或(和)舒张压降低均可导致脉压增大。近10年来，国外的流行病学及临床研究显示，随着脉压增大，夜间血压持续升高，冠心病与脑卒中的危险性也随之上升，脉压及昼夜血压节律能更可靠预测心脑血管事件的发生[1-2]。本文通过对血压正常者、单纯性原发性高血压和原发性高血压伴靶器官损害患者的动态血压进行分析，分析高血压患者的昼夜节律变化，探讨原发性高血压患者动态脉压及昼夜血压节律与靶器官损害的关系。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　2008年4月至2009年4月我院高诊室及干部病房住院患者684例，均为男性，年龄76～92岁。其中单纯高血压患者(原发性高血压组)145例，平均80.6±3.4岁;原发性高血压伴靶器官损害患者(伴靶器官损害组)227例，平均81.2±4.3岁。其中伴左心室肥大89例，心肌梗死57例，脑梗死49例，肾脏损害32例;血压正常组312例，平均79.6±3.7岁。经询问病史及进行相关检查，除外继发性高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进及其他影响脉压的疾病，如重度贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病等。高血压诊断标准：根据1999年世界卫生组织与国际高血压学会发表的高血压指南中的高血压诊断标准，即不同时间3次测得血压为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。靶器官受损指标：证明1个或1个以上靶器官受损，如左心室肥大、心肌梗死、脑梗死和肾脏损害等。

　　1.2 方法

　　24小时动态血压监测采用匈牙利MEDIBASE1.34 ABPM-04型无创便携式动态血压监测仪。所有受试者均于晨8：00佩带24小时动态血压监测检测仪，连续监测24小时。均在左上臂佩带无创血压测量袖带，设定全程自动充气，测压间隔为30分钟，24小时共获得血压读数48～50次，有效血压监测次数大于应测血压次数的90%以上者入选。有效血压读数的标准[3]：收缩压70～260mmHg，舒张压40～150mmHg，脉压20～150mmHg。允许受试者在血压测量时安静平卧或静止立位或坐位，受试时上臂放松，并详细记录当日生活情况。24小时动态血压监测的参数分析：设定日间时段(早06：00～晚21：59)、夜间时段(晚22：00～早05：59)，由计算机自动分析统计。具体内容包括：(1)24小时、日间、夜间的平均收缩压与舒张压;(2)24小时、白昼、夜间的平均脉压。血压昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即(日间平均值-夜间平均值)/日间平均值，<10%为非杓型，≥10%为杓型。

　　1.3 统计学方法

　　数据采用SPSS11.0软件进行处理，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析(F检验)，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 3组24小时动态血压监测结果

　　24小时动态血压监测原发性高血压组24小时收缩压、24小时舒张压、日间收缩压、日间舒张压、夜间收缩压和夜间舒张压均高于血压正常组(P<0.05或P<0.01)，伴靶器官损害组24小时收缩压、日间收缩压、夜间收缩压高于血压正常组，但24小时舒张压、日间舒张压、低于血压正常组及原发性高血压组(P<0.05或P<0.01)，夜间舒张压与血压正常组无差异，但低于原发性高血压组(P<0.01)。

　　2.2 靶器官损害与脉压的关系

　　本组中无靶器官损害的145例，伴靶器官损害的227例，两组患者24h平均脉压[分别为(49.5±8.6)、(57.9±9.2) mmHg]、日间平均脉压[分别为(50.2±9.1)、(59.9±9.6) mmHg]、夜间平均脉压[分别为(46.5±8.3)、(57.0±9.3) mmHg]比较，差异有统计学意义(均为P<0.01)。

　　2.3 靶器官损害与血压昼夜节律的关系

　　本组观察的372例高血压患者，杓型血压节律的148例，非杓型血压节律的224例。原发性高血压组145例中杓型血压节律的89例，非杓型血压节律的56例，而靶器官损害组227例中杓型血压节律的59例，非杓型血压节律的168例，两组有显著性差异(P<0.01)。

　　3 讨 论

　　在老年高血压患者中，单纯收缩期高血压患病率占老年高血压的86.6%，单纯收缩期高血压患病率随年龄的增长而明显增加，其发病机制在于大动脉的顺应性和弹性减退[3]。同时，随着年龄的增长，昼夜血压的波动幅度变小，昼夜节律减弱甚至消失，部分有明显动脉粥样硬化的老年人的夜间血压持续升高[4]。本研究结果表明，原发性高血压组患者收缩压和舒张压均高于血压正常组，其脉压也较血压正常组大;伴靶器官损害的高血压患者收缩压增高但水平低于原发性高血压患者，而脉压增大程度却高于原发性高血压患者，其脉压水平大多在50mmHg以上。主要是伴靶器官损害组24小时收缩压、日间收缩压、夜间收缩压高于血压正常组，但24小时舒张压、日间舒张压、低于血压正常组及原发性高血压组，夜间舒张压与血压正常组无差异，但低于原发性高血压组，这种收缩压增高、舒张压不增高的分离变化导致脉压显著增大。在本组中，还有一些靶器官损害患者，虽然血压水平尚在正常范围，而脉压增大，主要是舒张压水平相对较低所致。靶器官损害患者的这种血压变化，可能与其大血管的顺应性、外周阻力等因素改变有关。收缩压主要反映大血管顺应性，舒张压则受大血管顺应性及外周血管阻力的影响，大血管硬化及僵硬度增加，顺应性降低，可导致收缩压增高，舒张压下降，因而脉压增大。高血压患者随病程延长、年龄增大及病变程度加重，其中央大血管的硬化及僵硬程度也增大，顺应性明显下降，导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大;而外周血管的硬化和顺应性下降，导致舒张期的外周阻力降低，则舒张压可更加下降，脉压进一步增大。所以，脉压随大动脉硬化程度和外周阻力的下降而增加。脉压增大加重心脏、大血管、肾脏等靶器官损害的机制，可能是增大的脉压增加了动脉的牵拉，血管壁所受压力增大，管壁弹性成分易疲劳和断裂，加重内膜的损害和大动脉粥样硬化的程度[6]，舒张压的降低导致重要脏器的血流灌注减少，加重靶器官的损害;而随着大动脉粥样硬化程度的加重，脉压进一步增大，又促进大动脉粥样硬化进程。由此推测，脉压增大不仅是高血压致动脉硬化的结果，同时也是促进血管硬化及靶器官损害的因素之一，这与近年来国内外的研究结果是一致的[7～9]。

　　研究表明高血压患者24小时平均血压值及血压负荷值的增高与靶器官损害有关，且随着数值的增高，器官损害的危害性加大。一些作者认为夜间血压更重要，因为高血压病人夜间血压下降率减少或无下降对靶器官损害更大，心血管事件更频繁[10]。本研究表明，靶器官损害组大多为非杓型血压节律，与原发性高血压组比较差异显著(P<0.01)。因此，夜间血压下降率作为临床上老年高血压患者靶器官受损状况评估的一项指标，对预防和减低心血管病的发生率和病死率有重要的临床意义。

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