改良双侧脑室外引流术治疗原发性脑室内出血22例临床分析
发表时间：2010-02-05 浏览次数：527次
改良双侧脑室外引流术治疗原发性脑室内出血22例临床分析作者：吴剑 牟朝晖 【关键词】 出血 原发性脑室内出血（PIVH）是指出血部位在脑室脉络丛或室管膜下区1.5cm以内出血。原发性脑室内出血约占脑室出血的7.4%~18.9%［1］。本院自2002年至2006年共收治原发性脑室内出血病例22例，均予以行改良双侧脑室外引流术，效果良好。现报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料：本组共22例，均经急诊头颅CT证实。其中男16例，女6例；年龄32～76岁，平均54.2岁；40岁以下2例，40~50岁3例，50～60岁10例，60~70岁5例，70岁以上2例。有高血压病史8例，另14例中有3例直系亲属中有高血压病患者。 1.2 临床表现：按自发性脑室内出血分级方法分：Ⅱ级18例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。GCS14～9分15例，GCS8～7分4例，GCS≤6分3例。 1.3 CT表现：急诊头颅CT检查显示 :Graeb评分均≥8分平均9.35分，其中：①单纯两侧侧脑室积血3例；②两侧侧脑室积血合并三脑室、四脑室积血19例；③脑室扩大15例。 1.4 脑血管造影检查22例中10例行脑血管检查 ,其中全脑 DSA检查3例 ,MRA7例。结果阳性发现 1例 ,占 4.5 % ,为脑室壁动静脉畸形。 1.5 治疗方法：本组22例均行改良双侧脑室前角穿刺外引流术，利用改制的直径4mm的弧形克氏针放置引流管，经头皮下隧道引出引流管，出口距离切口中心约5～6cm。每日腰穿1次，腰穿前和腰穿后3小时夹闭引流管，腰穿时间5~12天，平均8天。一般于术后4～7天复查头颅CT后先拔除积血较少的一侧，平均5.6天。3～5天后夹闭引流管24小时，再次复查头颅CT，若无脑室系统扩大或无颅内高压表现，则拔除另一侧引流管，平均3.8天。抗生素应用一般为2周。2 结果 本组22例经上述治疗后，GOS评分达5分者17例，4分者2例，3分者2例，1分者1例。1例术后再出血死亡。2例因并发脑积水无改善而行脑室-腹腔分流术。无１例发生颅内感染。3 讨论 PIVH是由Sanders于 1881年首先报道的 ,Gordon于 1938年亦有类似报道。其临床症状除有头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征等一般表现外 ,尚可有意识改变、精神症状、认知障碍和癫痫 ,而瞳孔及肢体活动异常相对较少［2］。本组患者多以头痛、呕吐起病，伴有意识障碍。本组１例术前瞳孔散大，术后再出血死亡，提示有瞳孔改变者预后不佳。 引起原发性脑室内出血的原因依次为：动脉瘤、高血压动脉硬化、烟雾病、脑动静脉畸形等。本组中动脉瘤病例没有发现，分析原因可能：?譹?訛未将全部病例行脑血管造影；?譺?訛行DSA检查的3例中可能与病灶较小、瘤内血栓形成有关。Donaver等(1993)通过对IVH治疗病例的统计分析发现，IVH伴发明显蛛网膜下腔出血的病人，死亡率较高，为70%，其中82%的病例经动脉造影检查诊断为颅内动脉瘤。所以死亡原因可能与动脉瘤破裂出血引起脑血管痉挛或动脉瘤再出血有关［3］。本组１例伴有明显蛛网膜下腔出血，术后再出血死亡，考虑动脉瘤可能性大。本组有高血压病史8例，另有3例直系亲属中有高血压病患者。1例经DSA全脑血管造影证实为脑室壁动静脉畸形。 脑室内出血的治疗方法包括：内科治疗、脑室穿刺外引流术和开颅血肿清除术。脑室穿刺外引流术简单易行、安全有效、并发症少，对原发性脑室内出血可作为首选。本组病例均采用改良双侧脑室前角穿刺外引流术，与传统术式相比有以下不同：①经头皮下隧道引出引流管，出口距离切口中心约5～6cm，较一般方法可以减少因留管时间长而导致的颅内感染；②为避免血凝块阻塞引流管造成引流失败，行双侧脑室前角穿刺；③外引流术后配合腰穿有利于3、4脑室及蛛网膜下腔积血引出缩短引流时间，减少蛛网膜下腔粘连。本组结果平均5.6天先拔除积血较少的一侧,再过平均3.8天拔除另一侧引流管。术后留置引流管平均时间为9.4天。手术效果良好，GOS评分达5分者17例，4分者2例，3分者2例，1分者1例。 脑室穿刺外引流术后并发症中颅内感染最为棘手。脑室外引流是否发生感染与引流时间的长短成正相关，引流时间越长，感染的机率越大，引流时间通常不宜超过1周［4］；隔日引流物细胞学检测，若白细胞上升应考虑为脑室炎［5］；采用双侧引流，发生颅内感染机率更高。根据情况尽早拔管是首要原则，另外本组病例放置引流管距离切口约5～6cm也可以减少感染机会。同时应用抗生素时间适当延长，本组多为2周。结果本组没有１例发生颅内感染。【参考文献】［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005，3：874.［2］ Darby DG ，Donnan GA ，Saling MA，et al.Primary intraventricular he morrhage：clinical and neuropsychological finding in a prospective stroke series［J］.Neurology,1998,38:68-75.［3］ Donauer E, Reif J, AL-Khalaf B, et al. Intraventricular haemorrhage caused by aneurysm and angiomas［J］. Acta Neurocir, 1993,122:23-31.［4］ 张庆林.神经外科手术规范及典型病例点评［M］.济南：山东科学技术出版社，2004，10：65.［5］ 朱寅南.持续双侧脑室引流间断腰池引流治疗重症脑室出血［Ｊ］.浙江创伤外科，2003，8（2）：89.
