经皮自体骨髓血移植治疗四肢骨折内固定术后延迟愈合的疗效观察

作者：李治国,解增友，甄广永，陈爱民，刘树胜    作者单位：(唐山市滦县中医医院骨科，河北 唐山 063700)

【摘要】  目的 探讨经皮自体骨髓血移植治疗四肢骨折内固定术后骨折延迟愈合的疗效。方法 将30例四肢骨折内固定术后骨折延迟愈合患者随机分为观察组15例，对照组15例;观察组采用经皮自体骨髓血移植治疗，对照组采用制动、定期观察等传统治疗。结果 观察组15例治疗后全部愈合，愈合时间为4～12个月，平均8个月。对照组15例，14例愈合，愈合时间为7～18个月，平均12个月。1例演变为骨不连，予手术内固定植骨而愈。结论 经皮自体骨髓血移植在骨折延迟愈合部位有成骨作用，对四肢骨折术后骨折延迟愈合病例可选用经皮自体骨髓移植治疗。因其操作简便，确有一定效果，易于推广。

【关键词】  四肢骨折;内固定;愈合;骨髓移植

　　Effect of transcutaneous autologous bone marrow transplantation (TABMT)in treating delayed union after internal fixation of limb fractures

　　LI Zhiguo,XIE Zengyou,ZHEN Guangyong,et al.

　　(Department of Orthopedics,Chinese Medicine Hospital of Luanxian,Tangshan 063700,China)

　　Abstract: Objective To investigate the effect of transcutaneous autologous bone marrow transplantation(TABMT) in treating delayed union after internal fixation of limbs fractures.Methods Thirty patients with delayed union following internal fixation of limb fractures were randomly divided into two groups,15 patients in each group.Patients in group one received TABMT,while patients in group two (control group) just received normal treatment such as immobilization.Results All patients in group one were cured 412 months after receiving TABMT,with the average healing time of 8 months.Fourteen out of 15 patients in groups two were cured after 718 months,with the average time of 12 months.One patient suffered from nonunion,and cured after were bone grafting.Conclusion TABMT can induce the osteogenesis in the delayed healing wound.What is more,this method is simple,effective and easy to spread.

　　Key words:limb fracture;internal fixation;healing;bone marrow transplantation

　　我科自2005年12月～2007年12月采用经皮自体骨髓血移植治疗四肢骨折内固定术后骨折延迟愈合病人15例，观察其愈合情况，并与适当制动、定期观察的传统方法进行对比，现报告如下。

       临床资料

　　1 一般资料

　　将30例四肢骨折内固定术后骨折延迟愈合患者随机分为两组。观察组15例，男性9例，女性6例;年龄18～65岁，平均37.8岁;骨折部位：肱骨2例，尺桡骨4例，股骨2例，胫骨7例。对照组15例，男性8例，女性7例;年龄16～68岁，平均41.2岁;骨折部位：肱骨2例，尺桡骨1例，股骨4例，胫骨8例。两组性别、年龄、病程差异无显著性(P>0.05)。

　　纳入标准：四肢骨折内固定术后超过6个月;X线示骨折线清晰，无骨痂生长，断端无明显硬化及髓腔闭塞，可见骨质疏松。

　　排除标准：局部感染存在;内固定不牢固或骨折断端严重硬化的不在讨论之内;妊娠期妇女;有严重心、脑、肝、肾疾病及糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等全身性疾病患者。

　　2 治疗方法

　　2.1 观察组 经皮自体骨髓血移植术：严格无菌操作，备2枚骨穿针，穿刺部位深者用硬膜外穿刺针，采用局部麻醉，首先在X线电视透视下将1枚骨穿针或硬膜外穿刺针准确穿入骨折延迟愈合部位，并用针尖轻轻剥离骨折端部位的瘢痕组织，以利于骨髓的均匀渗入，保留该穿刺针，用另1枚骨穿针连接注射器在髂前上棘穿刺，抽取红骨髓，每个穿刺部位抽取10ml，抽取后即刻连接骨折延迟愈合部位的穿刺针，将骨髓缓慢注入骨折延迟愈合部位。注射时因阻力较大，需加压注射，每次注射30ml，骨髓注射后局部稍加压包扎，并选用合适的固定，口服抗生素3天。3～4周重复注射1次。本组病例注射次数9例为2次，6例为3次。

　　2.2 对照组 采用局部适当制动、延长固定时间，定期复查X线片，加强全身营养，补足钙、维生素、蛋白质等传统方法。

       结 果

　　所有病例均得到随访，随访时间为8～24个月(平均为18个月)。观察组患者每4周复查X线片1次，结果15例骨折延迟愈合患者治疗后全部愈合，愈合时间为4～12个月，平均8个月，最早可于4周后X线片显示有骨痂生成;对照组患者每4周复查X线片1次，结果14例愈合，愈合时间为7～18个月，平均12个月，1例骨折延迟愈合患者演变为骨不连，予手术内固定植骨而愈。典型病例

　　患者男性，56岁，左胫骨骨折交锁髓内钉内固定术后8个月，复查X线片示骨折端无骨痂生长，断端无硬化，予经皮自体骨髓血移植治疗3次，每次间隔3周，内固定术后11个月后复查X线片，可见骨折断端骨痂生长明显，骨折线模糊(图1、2)。

　　讨 论

　　1 自体骨髓血移植的作用

　　骨折延迟愈合又称骨折延迟连接，指一定部位和类型的骨折未能在其平均时间(通常3～6个月)内愈合[1]。骨端无明显硬化及髓腔闭塞，骨端无明显吸收及间隙，周围也无连续骨痂生长。这是骨折治疗中常见的问题。对于骨折延迟愈合应积极治疗，防止成为真正的不愈合。同时我们认识到，延长康复期有其危险性，应尽快促进骨折的修复。骨折修复必然包括骨组织的合成，这一过程需要未分化的骨软骨母细胞向成骨细胞和软骨细胞转化[2]。1869年Goujon在兔子实验中证实骨髓具有成骨能力[3]。红骨髓能有效地促进骨折的愈合，已被许多的学者在细胞学基础研究、动物实验研究和临床应用等方面得到了充分的证实[4，5]。Friedenstein指出骨髓内存在的间充质组织的干细胞，具有与血细胞生成过程类似的细胞体系，体内外试验表明骨髓起源和骨膜起源的母细胞能产生骨和软骨。分化过程似乎在很大程度上依赖于大量细胞因子的作用，特别是转化生长因子β家族[2]。自体红骨髓内含有大量的骨祖细胞和基质细胞，可被诱导分化为软骨和骨细胞，骨祖细胞有两种类型：一种可在一定条件下诱导成成骨细胞，另一种是定向性成骨细胞，骨髓是含有这两种细胞的唯一组织[2]。骨髓基质细胞有分化成不同细胞系的潜能，有较强的有丝分裂能力。其中具有成骨作用的骨源性前体细胞(dopc)在体外培养与体内植入特定的环境中能够分化为成骨细胞，并能刺激受区其他细胞转化为成骨细胞、软骨细胞，有合成骨基质的作用。注射于骨断端的红骨髓血中含有大量骨形态发生蛋白(BMP)、基质细胞、骨内膜细胞和骨祖细胞，基质细胞可分化为骨细胞，促进了骨的愈合[6]。骨髓中的单核细胞及血小板等能产生生长因子，在骨折的修复中具有促进作用。Fridmanstin等研究观察骨髓干细胞可直接转变为成骨细胞，在诱导因子和刺激因子的作用下，其他器官组织的干细胞可转变为骨髓细胞，因此骨髓不但自己有成骨作用，还可诱导刺激骨折处其他组织细胞转变为骨细胞，大大提高了局部生成能力[2]。自体骨髓来源丰富，可经皮穿刺移植于骨折延迟愈合部位，产生的损伤小，采取方便，供区和受区并发症少，不存在免疫反应的问题。

　　2 操作注意事项

　　(1)注射前需用注射骨髓血的骨穿针或硬膜外穿刺针在骨折延迟愈合处沿轴向分离瘢痕组织，然后针头定位于骨折延迟愈合处以备注射;(2)取骨髓血时，10ml以上需由2个以上部位取材，两点相距至少2.5cm，如仍由1个部位取材，则混有较多静脉血，导致稀释。所需量>30ml应在髂后上棘取2～3点穿刺;(3)取材、注射速度应快，助手抽出骨髓血后立即转给术者注入，否则极易凝固，难以注入;(4)因注入时压力较大，需防喷出;(5)严格无菌操作。

　　经皮自体骨髓血移植创伤小，操作简单、安全，自体骨髓来源广泛、采取方便。采用局麻，患者可以在门诊治疗，医疗费用低，治疗四肢骨折术后骨折延迟愈合有一定效果，适于推广。

【参考文献】　　[1]卢世璧，王继芳，王岩，等.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南：山东科学技术出版社，2006.2999.

　　[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007.257.

　　[3]梁雨田，张伯勋.经皮自体骨髓移植治疗骨折不愈合[J].中华骨科杂志,1999,19(12):709-711.

　　[4]徐耀增，王晓东，董天华，等.自体骨髓经皮注射移植治疗骨延迟愈合和骨不连[J].中国矫形外科杂志，2003，11(9)：584-586.

　　[5]许正海，张力，颜飞华，等.经皮穿刺自体骨髓移植治疗骨折延迟愈合及骨折不愈合[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(6)：423-425.

　　[6]刘建强，刘波，段德臣.同种异体骨复合自体红骨髓移植研究进展[J].创伤外科杂志，2008，10(2)：186.