急性创伤性血气胸的诊治体会
发表时间：2010-01-26 浏览次数：491次
作者：户有军 郭玉琴 作者单位：甘肃省镇原县第二人民医院 外科 （ 甘肃 庆阳 744506）
【关键词】 急性创伤性血气胸
急性创伤性血气胸是一种严重的胸部创伤，它造成的胸腔积血、积气在胸部外伤中最为常见。任何利器、弹片或暴力等所致的胸壁、肺、心脏和大血管损伤均可造成急性血气胸。
1 诊断
通过明显的胸部外伤史和受伤后患侧有明显胸痛、气急、不能平卧，如出血快、量大，伴有休克症状等临床表现诊断较容易。对于胸部创伤患者，尽可能明确诊断，并要求早期判断以下关键问题：有无血容量不足；有无呼吸功能不全；有无张力性气胸；有无纵隔损伤（气管、食管破裂等）；有无膈肌破裂；有无主动脉或其主要分支的破裂；有无心脏损伤。有上述一项的患者随时可能有生命危险。为抢救患者生命，有时必须在X线检查之前做出穿刺诊断和治疗。X线检查可以明确肺压缩和纵隔移位的程度以及胸腔积血的多少，是最简单易行而又必要的检查方法。
2 治疗
对于胸外伤的患者早期明确诊断，及时、有效地治疗可以使其转危为安，否则会因未及时抢救而死亡。处理创伤性血气胸应注意以下几点。
2.1 休克的纠正 创伤性血气胸除失血引起休克外，常因神经内分泌反应导致水、电解质代谢紊乱，造成创伤性休克。纠正休克的第一步在于建立有效的输液途径以便迅速扩充血容量，改善微循环，恢复细胞外液量，预防和纠正代谢性酸中毒。输液原则上选用晶体、胶体或两者合用以及血液成分。对于轻度创伤性失血性休克，可用平衡液补充，借助机体调节机制一般可以恢复正常；中重度休克者机体调节能力差，应快速补充1000～1500 mL平衡液（1h内量），根据失血量（>500 mL）补给胶体液，包括全血、血浆、白蛋白，以保持胶体渗透压。根据日基础量补充5%葡萄糖2000 mL，初量应快速输入，然后根据各种检测指标进行维持量补充。
2.2 手术时机 创伤性血气胸出血量＞500 mL,气胸一侧肺压缩30%，张力性气胸或合并血气胸在抗休克同时即应行胸腔闭式引流术。早期闭式引流可使血及气尽快排除，肺及时复张，并有监测漏气、出血作用，同时避免了长期肺萎缩造成的肺不张、肺水肿等并发症。胸腔穿刺抽气抽液用于陈旧性血气胸，出血量＜1000 mL且无明显肺萎缩的病例或用于张力性气胸临时排气措施。胸腔内少量的血、气可让其自行吸收。对闭式引流不能使肺复张者，情况稳定后及早行开胸手术，清除血液及血块，预防感染，对减少粘连、降低肺功能丧失程度和恢复肺动力有积极意义，仍有活动性出血者，在积极抗休克输血输液治疗下及时开胸手术探查。
2.3 麻醉选择 胸腔闭式引流术采用局部浸润神经阻滞麻醉，此手术本身简单，时间短，不致加剧休克的发生和发展。开胸手术应选用全身麻醉，不仅可以保证气道通畅、氧供充足，且可提供良好的手术条件，并随时监测患者情况。由于基层医院条件有限，通常通过对患者的表情、皮肤、甲床、黏膜颜色、出血情况、尿量、血压、脉搏和氧饱和度测定，识别休克程度，决定麻醉方案。
2.4 胸血的利用 胸腔内大量出血，多伴有失血性休克，胸腔内新鲜血的自身静脉回输，对基层无血库的医院是一项经济而有效的抢救措施。胸血回输适用于闭合性损伤，出血多来自胸腔血管，肺组织表层血管断裂，污染机会甚少。回输时间距受伤一般以不超过24 h为宜。为了安全可靠，疑有感染时可抽取胸血作细胞计数，正常红白细胞之比500：1，如达到100：1多已感染。采血可用穿刺抽血，亦可直接应用引流管回收，但一定要严格消毒，应在首次置管入胸腔后立即回收血液，再接闭式引流。大量回输血液中应加入抗凝剂，经过滤后输给患者。
2.5 并发症处理 1）肋骨骨折：创伤性血气胸常同时存在肋骨骨折。单根肋骨骨折无需特殊处理，多处肋骨骨折以及伴有反常呼吸的患者应用胸带加压包扎，保持呼吸道通畅、充分供氧、止痛等。2）腹腔脏器损伤：有腹腔脏器破裂者，可在闭式引流术后行剖腹探查，但一定要严密监测患者的生命体征，确保安全。3）其他合并伤：多见于四肢骨折及脑部损伤等，均应按各专科处理原则及抓主要矛盾的原则去处理。
2.6 其他治疗 抗感染、止血及对症处理等治疗也很重要。及早大剂量使用抗生素，可以有效预防感染。
总之，对创伤性血气胸要早诊断、早引流、早抗休克治疗，同时积极处理合并症，这对抢救生命、提高临床治愈率有着积极意义。
