专职化院前急救对重型颅脑损伤患者预后的影响

作者：胡壮俐，邓艳华，姜 伟，辜 艳    作者单位：四川省德阳市人民医院急诊科，四川 德阳 618000

【摘要】  目的 探讨专职化院前急救对重型颅脑损伤患者的预后影响。方法 回顾分析2003年1月～2006年12月51例重型颅脑损伤患者院前急救资料，29例行专职化院前急救患者为研究组，22例行非专职化院前急救患者为对照组，比较两组患者出车时间、到达现场时间及预后。结果 研究组院内反应时间及到达现场时间分别为（2.28±0.37）分和（10.07±1.27）分，较对照组明显缩短（P<0.05）；专职化院前急救预后良好率为58.62%，明显优于非专职化院前急救（P<0.05）；重度伤残及死亡率（41.38%）低于非专职化院前急救（P<0.05）。结论 专职化院前急救可明显提高重型颅脑损伤患者生存率与生存质量，降低死亡率与伤残率，改善患者预后。

【关键词】  颅脑损伤；创伤；院前急救

with severe traumatic brain injury

    HU Zhuangli,DENG Yanhua,JIANG Wei,et al.

    (Department of Emergency,Deyang People's Hospital,Deyang  618000，China)

    Abstract：  Objective  To investigate the effect of the professional prehospital emergency cares on prognosis of patients with severe traumatic brain injury(TBI).Methods  The data of 51 severe TBI patients admitted between Jan.2003 and Dec.2006 were analyzed.Among 29 patients,who received professional prehospital emergency treatment were taken as study group,and 22 patients who received non professional prehospital emergency treatment were taken as control group.The vehicle dispatching time,arriving time and prognosis were compared between two groups.Results  The average vehicle dispatching time and arriving time of study group was 2.28±0.37minutes and 10.07±1.27minutes respectively,which were significantly shorter than those of control group(P<0.05) .The rate of favorable prognosis in study group was 58.62%,which was significantly better than that in control group(P<0.05).Disability rate and mortality were lower compared with the control group(P<0.05).Conclusion  The prehospital emergency care is the key for successful treatment of severe TBI patients and can improve the survival rate,quality of life and the outcome,decrease the disability rate and mortality.

    Key words:traumatic brain injury；trauma;prehospital emergency treatment

     重型颅脑损伤患者伤情复杂，病情危重，病死率达30%～50%，如何提高救治成功率，降低伤残率及死亡率，已成为现代急救医学和创伤医学的难题之一，及时有效的院前急救对患者的预后常起到关键作用［1］。我院近年来通过成立专职院前急救队伍，重视重型颅脑损伤患者的院前急救，取得良好效果。

     资料与方法

    1  一般资料

    研究组（2005年1月～2006年12月专职化院前急救组）29例，男性16例，女性13例；年龄1 ～81岁，平均（26.83±6.56）岁。格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤5分15例，6～8分14例。致伤原因：道路交通伤17例，坠落伤8例，治安事件4例。对照组（2003年1月～2004年12月非专职化院前急救组）22例，男性13例，女性9例；年龄0.8～66岁，平均（26.45±6.73）岁。GCS≤5分10例，6～8分12例。致伤原因：道路交通伤13例，坠落伤6例，治安事件3例。

    2  损伤类型

    研究组29例中，开放性颅脑损伤6例，闭合性颅脑损伤23例；对照组22例中，开放性颅脑损伤4例，闭合性颅脑损伤18例。

    3  诊断标准

    重型颅脑损伤诊断标准：指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿；昏迷＞6小时，或意识障碍进行性加重，或出现再昏迷；有明显的神经系统阳性体征或明显生命体征改变；GCS评分为8～3分。

    4  专职化院前急救方法

    4.1  人员设备组成  由专职医务人员担任院前急救工作，包括通过3年以上专职急救培训的中级职称以上的医师、院前急救专职护士及司机；装备监护抢救型救护车，车上配备多功能呼吸机、双向波除颤起搏仪、心电监护仪、气管插管等设备，能在现场快速展开初级及高级生命支持。

    4.2  现场及转运途中急救措施  到达现场后迅速将伤员脱离危险环境，按“CRASHPLAN”程序，即心脏（C）、呼吸（R）、腹部（A）、脊柱（S）、头颅（H）、骨盆（P）、四肢（L）、动脉（A）、神经（N）等顺序对伤情进行快速评估，优先处理威胁生命的损伤。对心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏，开放气道，清除呼吸道异物，痰液多时予吸痰，必要时行环甲膜穿刺、气管插管；快速用留置针建立2条静脉通道，补充液体、代血浆、20%甘露醇；头面部伤口进行加压包扎；开放性外伤立即行加压包扎或填塞压迫和止血带止血；合并四肢、脊柱、骨盆骨折进行妥善固定；快速后送。后送途中监测血压，留置导尿；有颅内高压者予甘露醇加地塞米松快速静滴，呋塞米静推等措施降颅压；出具病危通知书，向家属告之病危及途中危险。

    4.3  转运途中的专职化护理  （1）适当体位：抬高头部20°～30°，头部朝后，避免因车的惯性作用使脑压升高，病情不稳定或随时有呕吐者采取平卧位，头偏向健侧。（2）保证呼吸道通畅：对意识不清的患者，后送途中需用吸引器及时清理口咽腔分泌物、呕吐物、血凝块、泥土等；有舌后坠者用舌钳把舌拉出并将头转向一侧，或放置口咽通气管；有呼吸衰竭者行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，保证氧气吸入的有效浓度。（3）维持有效的循环：保证输液通畅，根据病情使用血管活性药如多巴胺等。（4）  病情观察：转运途中观察开放伤口的出血量，用止血带止血要注明时间；严密观察意识、生命体征的变化，发现病情变化并及时处理。通过对话、呼唤、痛觉刺激、睁眼来判断患者的意识障碍程度，如躁动不安患者突然安静、昏睡，应怀疑病情恶化；每15分钟观察双侧瞳孔变化及对光反射；随时观察患者血压、脉搏、呼吸情况；及时与接诊医院或途经医院保持联系，随时做好转运途中抢救伤员的准备。

    5  非专职化院前急救方法

    院前急救由非专职医务人员临时负责，即由内科或外科轮转或急诊科兼院前急救任务的医务人员，除了承担院前急救任务外，还承担着病房的医疗工作或急诊科其他急诊急救工作。救护车配备”老三样“设备，即氧气袋、急救箱、担架。在现场只能行简单包扎固定，快速转运，不能在现场开展高级生命支持。

    6  统计方法

    采用SPSS10.0统计软件进行分析。计量资料以(±s)表示，t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

　　结  果

    1  两组患者基本资料比较

    两组患者年龄、GCS等指标分布情况见表1，可见两组患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者性别构成比、受伤原因、损伤类型等参数比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明两组具有可比性。

    2  院前急救时间

    两组患者院前急救时间见表2，可见研究组在院内急救反应时间及到达现场时间均较对照组明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

    3  预后

    研究组中死亡、重度伤残、植物生存状态12例，预后良好17例，明显优于对照组（P<0.05），见表3。表1  两组患者年龄、损伤严重度评分及失血量等指标分布情况表2  两组患者院前急救反应时间比较与研究组比较：★P<0.05

　　讨  论

    重型颅脑损伤患者伤情复杂，病情危重，伤死率高，且往往继发性损伤重于原发性颅脑损伤，如能尽早解除引起继发性损伤的因素，如呼吸道梗阻等，将减轻患者的继发性损害，提高生存率［2］。另一方面，影响重型颅脑损伤患者预后的因素除ISS、GCS、年龄、早期处理措施外，缩短院前急救时间、提高院前处理速度对降低死亡率非常重要［3］。重型颅脑损伤患者伤后1小时呈现第1个死亡高峰，患者死亡的数量占创伤死亡的50%，在临床上被称为严重创伤救治的“黄金1小时”，此阶段抢救患者必须分秒必争。国外通过直升机运输等方式，缩短院前滞留时间［4］，已证明快速、正确的院前处理有利于重型颅脑损伤患者的长期生存［5］。我国重型颅脑损伤患者伤死率及伤残率较高，已成为创伤死亡的首要原因，院前急救的非专职化运行模式与发达国家相比还存在较大差距，因此，缩短院前时间、实施专职化院前急救、加强院前急救措施，对重型颅脑损伤患者的抢救至关重要。

    院前急救有效性的一个重要指标是院前、院内反应时间，救护车到达现场时间及反应速度直接关系到患者的抢救成功率及生存质量，也是卫生行政部门衡量院前急救水平的质控指标之一。本组资料显示，专职化院前急救队伍能明显缩短院内反应时间和到达现场时间，将重型颅脑损伤患者心、肺、脑功能复苏时间大大提前，缩短了受伤至入院时间，为院内进一步治疗赢得了时间，从而提高了患者的抢救成功率。专职化院前急救人员相对固定，综合素质高，接受过长期专业化培训，具有丰富的院前急救经验，能熟练掌握仪器使用、现场应急处理能力，在院前可以进行高级生命支持。在院前急救中避免了重型颅脑损伤患者发生低血压、低血氧及低灌注压，改善了脑组织微循环及脑组织供氧，明显提高生存率与生存质量，有助于改善患者预后。Davis等［6］认为院前专业化的急救、采用包括气管插管在内的生命支持措施，能明显改善严重颅脑损伤患者的预后。而非专职化院前急救医护人员身兼多职，医疗任务繁重，不能及时出诊和未经专业培训，急救技术不及专职急救人员，车上急救设备简陋，而且对于急救仪器使用生疏，在现场只能进行简单包扎、固定，影响了院前急救质量。

    我院自2005年以后院前急救人员固定分设内、外科总值班，专职院前急救工作，均进行了长期急救专科知识、技能培训，并且在内外科各专科轮转，并专门经过麻醉科、ICU的垂危重患者抢救技术培训，保证了院前急救质量，能够在院外特殊环境下进行紧急气管插管、电击除颤、快速建立静脉通道等紧急救护操作能力，大大提高了院前急救的救治成功率。

【参考文献】［1］Hartl R,Gerber LM,Iacono L,et al.Direct transport within an organized state trauma system reduces mortality in patients with severe traumatic brain injury［J］.J Trauma,2006,60(6):1250-1256.

［2］Chi JH,Knudson MM,Vassar MJ,et al.Prehospital hypoxia affects outcome in patients with traumatic brain injury: a prospective multicenter study［J］.J Trauma,2006,61(5):1134-1141.

［3］Davis DP,Serrano JA,Vilke GM,et al.The predictive value of field versus arrival Glasgow Coma Scale score and TRISS calculations in moderatetosevere traumatic brain injury［J］.J Trauma,2006,60(5):985-990.

［4］Lenartova L,Janciak I,Wilbacher I,et al.Severe traumatic brain injury in Austria III: prehospital status and treatment［J］.Wien Klin Wochenschr,2007,119(1-2):35-45.

［5］Stiver SI,Manley GT.Prehospital management of traumatic brain injury［J］.Neurosurg Focus,2008,25(4):E5.

［6］Davis DP,Peay J,Sise MJ,et al.The impact of prehospital endotracheal intubation on outcome in moderate to severe traumatic brain injury［J］.J Trauma,2005,58(5):933-999.