漂浮肘损伤的治疗体会
发表时间：2010-01-15 浏览次数：695次
作者：吴毅华，卢长巍，韦寿繁 作者单位：广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院骨科，广西河池547000
【关键词】 肘关节；损伤与创伤；肱骨骨折；尺骨骨折；桡骨骨折
“漂浮肘”损伤(floating elbow)全称浮动肘关节损伤，指同侧肱骨和尺桡骨同时发生骨折，使肘关节与肱骨和尺桡骨的连续性中断，肘关节两端骨的杠杆力线遭破坏，而失去其稳定性处于浮动状态的一种病理改变，等于4～5个“关节”同时在活动(肩、肘、腕及两个骨折断端)，尤其是近肘部的骨折肘关节浮动更为明显［1］。现就2002年5月～2006年5月收治的12例此类患者的临床资料作一回顾分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例中，男8例，女4例；年龄25～50岁，平均36.5岁。左侧8例，其中开放性骨折3例，闭合性骨折5例；右侧4例，开放性骨折1例，闭合性骨折3例。致伤原因：交通事故伤4例，工伤事故伤5例，高处坠落伤3例。合并休克2例，颅脑损伤3例，腹部脏器损伤1例，桡神经损伤5例，肱动脉损伤2例，合并其他部位骨折7例10处。伤后至就诊时间最短1h，最长4天。
1.2 治疗方法 除2例因抢救生命而于2周后行手术内固定外，其余病例均在伤后6h～5天内行切开复位内固定。开放性骨折要彻底清创并采取无张力缝合。内固定方法为：肱骨骨折除1例3节2段采用8孔自动加压钢板外，均采用5孔自动加压钢板固定，尺桡骨骨折以桡骨4孔加压钢板、尺骨亦采用4孔加压板或髓内针固定，不稳定性骨折则辅以屈肘前臂旋后位石膏托外固定。术后预防感染，术后3天开始进行肩、肘关节及前臂功能锻炼，以促使关节周围软组织肿胀的消退，防止肩袖、骨间膜、韧带及关节囊粘连与挛缩，预防废用性骨质疏松。
1.3 疗效判断标准 参照孙献武等［1］制定的疗效标准来评定疗效。治愈：骨折解剖复位，骨折愈合，肘关节和前臂活动正常；基本治愈：骨折对位对线良好，骨折愈合，肘关节活动受限在20°以内，前臂旋转受限在30°以内；好转：骨折对位均在2/3以上，肱骨成角在20°以内，尺桡骨对线良好，骨折愈合，肘关节活动受限在60°以内，前臂旋转受限在45°以内；未愈：有一骨畸形愈合或不愈合，肘关节活动受限在60°以上，或前臂旋转受限在45°以上。
2 结果 本组12例均获得随访，15～26个月，平均18.5个月。治愈6例，基本治愈4例，好转2例。
3 讨论 漂浮肘常由高能量的直接暴力损伤所致［2］。软组织挫伤严重，范围亦大，常合并血管、神经损伤，也有前臂肌腱断伤、撕脱伤、前臂骨筋膜室综合征，还合并其他脏器的损伤。发生骨不愈合率高，关节功能也受到不同程度的影响。
3.1 创伤机理 “漂浮肘”是一种由交通或工伤事故之高能量创伤引起同侧肱骨、尺桡骨骨折的严重损伤。其损伤机理较复杂，生物力学分析认为肘关节屈曲位时，直接暴力作用于肘外侧，加之应力所产生的上肢移动变化，会同时造成肱骨髁上骨折并引起前臂近端双骨折，甚至发生骨干的爆裂型骨折［3］。骨及软组织损伤重，肘关节呈“漂浮”状态，极易致肘血管、神经损伤。因此需迅速固定骨折稳定关节，防止骨折再移位导致血管神经损伤。
3.2 治疗 浮肘损伤的治疗关键在于恢复肘关节功能。以往多采用保守治疗(包括小夹板、石膏外固定及牵引等治疗)或仅有1例行手术内固定，往往留有关节功能障碍等后遗症并常常由于住院时间长，护理困难，治疗效果差而难以令人接受。我们采用早期切开复位坚强内固定，效果满意。肱骨骨折以5孔或5孔以上自动加压钢板固定，从而克服了骨折的不愈合；尺桡骨骨折最好也用加压4孔钢板固定，仅有1例使用尺骨髓内针固定，术后发生旋转移位致病人未能及时行功能锻炼，造成肘关节屈伸活动范围<60°，影响治疗效果。早期复位内固定的优点在于：①骨折端解剖复位，坚强的内固定有利于尽早行功能锻炼，促进肘关节功能的恢复，防止了关节粘连及创伤性关节炎的发生；②减少了并发症的发生，尽早坚强内固定有利于骨折愈合，防止出现骨折畸形愈合、迟缓愈合和骨不连；③缩短了住院时间；④便于护理和全身治疗。
3.3 相关并发症及处理
3.3.1 骨折延迟愈合 其原因为软组织损伤严重、骨缺损、切口感染固定不牢靠等。本组1例尺骨因内固定松动延迟愈合，经辅以石膏托外固定，骨折顺利愈合。
3.3.2 骨不连 其发生因素主要为以下几点：致伤因素、骨折类型及部位、开放骨折并感染、复位不良与外固定不当、内固定不牢或不当。多发性骨折中，肱骨下1/3，尺骨中下1/3等是发生不愈合率较高的部位，在初期内固定时宜加用植骨。本组１例肱骨骨不连，经开放复位、内固定加用自体髂骨植骨，骨折顺利愈合。
3.3.3 骨折畸形愈合 肱骨和尺桡骨均可发生，尤其是粉碎性骨折，多因骨折功能复位困难未达到对位要求。本组1例尺桡骨骨折畸形愈合，经截骨矫形矫正。
3.3.4 其他 “漂浮肘”的早期合并症有桡神经损伤、肱动静脉的损伤、前臂肌腱的断伤、肘关节的脱位和骨筋膜室综合征等。对肱动静脉损伤的患者应立即手术探查并及时处理；桡神经损伤者应在固定桡骨骨折时进行探查并修复。桡神经损伤在漂浮肘中发生率较高，江华等［4］报道为58.3%，本组桡神经损伤发生率为41.66%。故桡神经的术前检查应仔细，同时术中探查非常必要。肘关节的脱位确诊后就可予以复位。
3.4 重视早期功能锻炼 “漂浮肘”治疗后往往存在肘关节伸屈功能影响，前臂旋转功能受限，这与是否及时正确的功能锻炼有关［5］。由于“漂浮肘”并发症较多，有的在术后需要较长时间的外固定，难以早期行康复治疗。因此既要考虑骨折的稳定和愈合，又要照顾肌腱、神经、血管软组织的修复，正确掌握功能锻炼时间。因此术后早期应用CPM、结合理疗，有利于关节周围软组织消肿；关节活动促进了关节滑液循环，增加关节内结构的营养；减少关节内粘连机率，避免关节囊、韧带挛缩造成关节僵硬。使患肢功能得到最大程度的恢复。本组病例取得优良的关节活动功能，与根据病人的具体情况制定相应的功能锻炼密切相关。 笔者认为对于“漂浮肘” 患者，要获得良好的肘关节和前臂功能，重建骨折的解剖关系，坚强牢靠的内固定至关重要，同时一期植骨以及正确的早期康复锻炼不容忽视。
【参考文献】 ［1］ 孙献武,于兰先,杨茂清,等.浮肘损伤的损伤机制及其诊治［J］.中医正骨,2002,14(3):145-146.
［2］ 陈华,洪如康,王振文,等.同侧肱骨尺桡骨骨折的治疗［J］.中国中医骨伤科杂志,2006,14(5):4-5.
［3］ 李有方,敦先礼,周廷玉,等.漂浮肘手术治疗的临床研究［J］.生物骨科材料与临床研究,2007,4(3):44-46.
［4］ 江华,潘有春,魏清玉,等.浮肘损伤［J］.中国矫形外科杂志,1999,6(10):791-792.
［5］ 杨建,赵建宏.带锁髓内针治疗“漂浮肘”(附6例初步报告)［J］.骨与关节损伤杂志,2004,19(8):557-558.
