气管破裂的外科治疗

作者：周勇安，王英禹，李小飞，王小平，姜 涛，谷仲平，韩 勇，张 涛，钟代星，刘 锟，程庆书    作者单位：第四军医大学唐都医院胸外科，陕西 西安 710038

【摘要】  目的 探讨气管破裂的诊治方法和效果。方法 回顾性分析我科1980 年10月～2006年10月收治的21例气管破裂临床资料。对其临床特点、诊断方法及治疗措施进行分析。结果 术前均明确诊断。气管修补12例，气管重建9例。无手术死亡。术后随访2～5年，患者恢复良好。结论 气管破裂可结合病史、查体、X线、CT和纤维支气管镜确诊，手术治疗效果满意。

【关键词】  气管破裂；创伤；手术

Diagnosis and surgical treatment of tracheal rupture

    ZHOU Yongan,WANG Yingyu,LI Xiaofei,et al.

    (Department of Thoracic Surgery,Tangdu Hospital,Fourth Military Medical University,Xi'an  710038,China)

    Abstract:  Objective  To evaluate the outcome of diagnosis and treatment of the rupture of the trachea.Methods  The clinical data of 21 cases with rupture of the trachea treated in our unit from Oct.1980 to Oct.2006 were studied retrospectively.Their clinical characteristics,diagnostic and therapeutic methods were analyzed.Results  All patients' diagnoses were established preoperatively.Repair and reconstruction of trachea were performed in 12 and 9 patients respectively.All patients were cured by operation.The positive result of operation was further confirmed by 25 years' follow up.Conclusion  Diagnosis of the rupture of the trachea depends on history of tracheal trauma,Xray,CT and bronchofibroscopy.Surgical treatment based on repair and reconstruction can provide satisfactory results.

    Key words:tracheal rupture;trauma;surgery

    气管破裂较为少见，多为颈胸部严重外伤或医源性损伤所致，其病情危重且容易漏诊。我院于1980年10月～2006年10月共收治气管破裂21例，现将诊治经验总结如下。

    临床资料

    1  一般资料

    本组共21例， 男性14例，女性7例；年龄3～56岁，平均年龄31岁。致伤原因：道路交通伤11例，坠落伤1例，医源性损伤9例（气管插管5例，食管癌手术3例，硬质气管镜检查1例）。伤后就诊时间为15分钟～2年。

    2  临床表现及诊断

    伤后初诊时间<24小时15例，>24小时6例，均系在外院行修补术或放置支架后效果不佳的病例。初诊气管破裂患者主要临床表现为呼吸窘迫、咳嗽、咯血、发绀、纵隔和皮下气肿、胸腔积液或一侧全肺不张，严重者可伴有昏迷；食管癌术中损伤气管膜部者，破口一般较小，术中不易发现，表现为术后胸引管持续性漏气；气管插管或硬质气管镜检查损伤气管膜部，表现为拔管或检查后患者迅速出现呼吸困难、发绀、纵隔和皮下气肿、血氧饱和度持续不升或进行性下降。延迟就诊患者因在外院已经过治疗，其表现非常多样化。有食管气管瘘者可以有进食呛咳，放置支架后气管狭窄者表现为呼吸困难，气管破口与体表交通者表现为气管皮肤瘘，气管破口与胸膜腔交通且伴有感染者表现为脓气胸。气管破裂确诊：X线断层片检查阳性率67%（14/21），CT检查阳性率71%（15/21），纤维支气管镜检查阳性率100%（21/21）。

    3  治疗

    本组均采用气管内插单腔管静脉复合全麻气管重建或修补术。气管断端吻合9例，其中合并气管狭窄者行狭窄段切除端端吻合5例(均为放置支架后狭窄)，其中1例颈段气管断裂者伤后1周手术，气管缺损5cm，充分游离远近侧断端后仍缺损约2.0cm，经颈松解同时切除舌骨后顺利完成重建；气管修补12例，其中食管双瓣修补气管缺损，同期完成胃代食管术4例。合并脓胸者加做胸膜剥脱术4例，合并纵隔感染者加纵隔引流3例。

　　结  果

    无围手术期死亡，术后肺部感染5例，手术切口感染2例，经抗感染治疗后痊愈。术后1个月经纤维支气管镜复查，15例伤后初诊时间<24小时者术后吻合口通畅，6例延迟就诊者术后4例吻合口通畅，2例吻合口轻度狭窄（均为放置支架后气管狭窄且合并纵隔感染者），不需再次手术。术后随访2～5年，患者均能正常生活，工作、学习不受限。

　　讨  论

    1  气管破裂的病因和诊断

    1.1  气管破裂患者能到达医院就诊的多为非完全离断伤，本组仅1例气管完全断裂，术中发现气管两断端间相距2.0cm，仅有气管外膜相连续。气管破裂的致伤原因与支气管损伤不同，前者多为外力直接作用于气管所致，而后者多为胸部闭合性挤压伤所致［1］。

    1.2  气管破裂的急性期临床表现  主要包括颈胸部外伤后短时间内出现极度呼吸窘迫、咳嗽、咯血、发绀、严重的纵隔和皮下气肿、胸腔积液或一侧全肺不张，严重者可伴有昏迷。查体可见颜面、颈胸部广泛皮下气肿征，气管移位，双/单侧肺呼吸音低或消失，肋间隙饱满。

    1.3  气管破裂的诊断  胸部X线片示，双/单侧液气胸，颈胸部皮下气肿，X线断层片或CT可见部分气管环不完整，纵隔及颈胸部广泛皮下气肿，双/单侧液气胸，经胸腔闭式引流或穿刺短期内持续大量气体溢出，肺不能复张，呼吸困难无改善［2］。纤维支气管镜检查一般能看到破口的部位和大小。结合患者外伤史、临床表现、X线断层片、CT和纤维支气管镜检查，气管破裂的确诊并不困难，但应注意的是X线或CT并不一定能看到气管破口，仅凭此类检查有可能漏诊气管破裂，若有上述临床表现应行纤维支气管镜检查，只要观察仔细，多能明确诊断，纤维支气管镜检查还可定位，同时又可吸引出支气管腔内积血和分泌物，使患者呼吸困难减轻。在充分供氧条件下，由操作熟练者在短时间内完成检查，急性期患者大多可以耐受该项检查。KarmyJones［3］报道CT有助于钝性伤所至气管断裂的诊断,强调尽管CT扫描未显示出胸段气管损伤，只要临床怀疑气管破裂就应行纤维支气管镜检查。 Baisi等［4］报道1例右主支气管破裂多次纤维支气管镜检查未确诊，经螺旋CT三维重建气管支气管而明确诊断。对于延迟就诊的患者，其诊断一般已经明确，已在外院治疗，但效果不良，往往合并多种并发症。因此，其诊断重点为了解气管破裂的大小、部位及合并症的严重程度。对于此类患者进行纤维支气管镜检查为其首选，同时还应进行食管镜的检查，了解是否合并气管食管瘘。有各种瘘口存在时可经瘘口注入造影剂，显示瘘管或脓腔的整体情况，为制定治疗方案提供依据。

    2  气管破裂的治疗

    2.1  外伤性气管破裂多合并胸部其它脏器和其它部位脏器损伤，如不能及时明确诊断、早期手术，常危及患者生命。伤后早期处理应注意：（1）如果患者呼吸极度困难，皮下、纵隔气肿严重且范围广泛，难以鉴别气胸在何侧时，宜果断行双侧胸腔闭式引流，而不应等待摄胸片延误了宝贵的抢救时机［5］；（2）本病一经确诊，在病情允许时应积极行支气管修补或吻合术。早期周围组织黏连轻，尚未形成瘢痕组织，容易解剖吻合。尤其在伤后48小时内手术，纵隔气肿使组织间隙疏松，容易解剖，气管断端或破口处水肿轻，术后可获满意结果；（3）急性期手术麻醉插管正压通气, 必须保持胸腔闭式引流通畅, 避免因正压通气而致张力性气胸危及患者生命。

    2.2  医源性气管破裂治疗  Leinung等［6］报道医源性气管破裂42例，手术治疗35例，保守治疗7例，前者死亡率为2.8%，后者为29%，主张积极手术治疗。本组9例医源性损伤经手术治疗效果良好。Barbetakis等［7］报道小的撕裂伤可保守治愈，气管插管所致膜部缺损其用牛心包瓣修补治愈，强调外科手术是治疗医源性气管破裂的有效手段。医源性损伤除单纯膜部小裂伤可保守治愈，其余应积极手术修补或吻合，不可心存侥幸，避免酿成严重后果。

    2.3  本组气管插管损伤气管5例，其中2例在院外紧急抢救气管插管，置管时间分别为10、14天，拔管前未行纤维支气管镜检查，拔管后逐渐出现呼吸困难，检查发现为气管狭窄。气管内留置气管插管时间长，拔管后建议行纤维支气管镜检查，及时发现气管损伤。

    2.4  手术方式应根据伤情选择  （1）气管破裂时间短，破口较规则，无感染者可行气管修补［8］。（2）食管支架导致的气管食管瘘者，可采用食管壁肌瓣修补气管瘘口，然后用胃重建食管［9］，术中注意：切勿将瘘口周围3.0cm范围的食管气管分离开，取支架时防止用力牵拉使瘘口扩大，防止食管腔内血性液体经瘘口进入气管腔，经膈肌裂孔游离胃困难时，则开腹游离胃。该术式适合于气管壁、食管黏膜缺损范围大、气管食管瘘管切开修补失败或旷置段食管腔内感染保守治疗无效者。（3）气管重建术后吻合口狭窄者应再次行狭窄段气管切除重新吻合，将气管断端瘢痕组织切净并修剪整齐，采用可吸收无损伤缝线间断外翻缝合。

    2.5  术后常规应用糖皮质激素，术后前4天静滴地塞米松10mg/d，超声雾化吸入地塞米松，庆大霉素和α糜蛋白液，保证呼吸道湿化，防止吻合口肉芽组织增生过度而致吻合口狭窄。纤维支气管镜吸痰2次/d，既可吸出呼吸道分泌物，又可动态观察吻合口愈合情况，经本组观察单纯性黏膜组织水肿一般在5天内开始减轻，10天后仍肿胀或加重一般多为吻合口肉芽组织增生或吻合不当所致，须酌情采取措施处理。

【参考文献】［1］金冰,金哲,李伟，等.胸外伤并发气管破裂12例诊疗分析［J］.中国煤炭工业医学杂志,2006,9(6):565.

［2］程庆书，刘锟，王云杰，等.气管支气管破裂的诊断和处理［J］.创伤外科杂志,2001,3(3):167-169.

［3］KarmyJones R,Avansino J,Stern EJ.CT of blunt tracheal rupture［J］.AJR Am J Roentgenol，2003，180(6):1670.

［4］Baisi A,Nosotti M,Cioffi U,et al.Diagnosis of complete mainstem bronchus avulsion by 3dimensional spiral CT scan of the chest［J］.Minerva Chir，2003，58(4):587-589.

［5］夏先进.3例胸外伤致主支气管断裂诊治体会［J］.重庆医学,2006,35(1):90-91.

［6］Leinung S,Mbius C,Hofmann HS,et al.Iatrogenic tracheobronchial rupturestreatment and outcomes［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2006,5(3):303-306.

［7］Barbetakis N,Samanidis G,Paliouras D，et al.Intraoperative tracheal reconstruction with bovine pericardial patch following iatrogenic rupture［J］.Patient Saf Surg,2008,2:4.

［8］钟代星,朱长亮,程庆书,等.ISS在中青年胸部损伤评估中的价值［J］.创伤外科杂志,2008,10(4):314-316.

［9］程庆书,韩勇,刘锟，等.获得性气管食管瘘的诊治［J］.中华消化外科杂志，2007,6(6):410-412.