损伤控制外科技术在严重创伤急救中的应用

作者：闫柏刚   【关键词】  创伤；损伤控制；手术

　　摘要：  目的  探讨损伤控制外科技术（DCS）在严重创伤急救中的应用效果。方法  对2003年7月~2005年6月应用DCS救治的82例严重多发伤的临床资料进行回顾性分析。结果  对82例严重多发伤均立即给予液体复苏、急诊手术控制出血和污染，待生命体征稳定后，再行确定性手术治疗。70例经应用DCS后，休克逐渐得到纠正，再次行确定性手术，经过顺利，情况良好。复苏期患者pH、体温、PT值与一般腹腔损伤病人相比，无显著性差异。本组70例痊愈出院，12例死于脑疝或多器官衰竭。结论  对严重创伤病人，在复苏同时应尽快采用简单省时的手术控制出血和污染。病情稳定后再做相应的手术和治疗，可提高严重创伤的抢救成功率。

　　关键词：创伤；损伤控制；手术

　　Effect of damage control surgery in emergency of severe traumas

　　YAN Baigang,XU Shiwei,WAN Zhonggeng,et al.

　　（Department of Emergency,Third People's Hospital of Chongqing,Chongqing  400014,China）

　　Abstract：  Objective  To study the effect of Damage Control Surgery(DCS) in the treatment of severe traumas.Methods  A retrospective analysis was made on the clinical data of 82 case with multiple injuries treated by DCS form 2003 to 2005.Results  Eigtytwo cases of severe multiple injury were treated by immediate fluid resuscitation and emergency operation,so that to control the bleeding and contamination.The definitive operation was operated as soon as the vital signs became stable in EICU.Bleeding and contamination were controlled after emergency DCS,and traumatic shock was controlled in 70 cases.The definitive operation was operated successfully.Seventy cases survived.The body temperature,serum pH and  prothrombin time(PT) level of patients during resuscitation in EICU were not significantly different from those of abdominal traumas.Twelve cases dead of cerebral hernia or multiple organ failure.Conclusion  The successful operative control of bleeding and contemination while resuscitation and definitive operation performed will contribute a lot to a high curative rate.

　　Key words:traumas;damage control;operation      　　严重创伤患者多处于休克状态并且持续出血，如此时进行复杂耗时的手术往往会加重患者生理紊乱与病情。损伤控制外科（damage control surgery,DCS）,即先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。2003年7月~2005年6月我科共收治创伤病人2500余例，行急诊手术800例（不含浅表伤口的清创缝合、骨折牵引、外固定），其中对82例应用了损伤控制技术，取得了较好的治疗效果与经验。

　　临床资料

　　1  一般资料

　　本组82例，男性67例，女性15例；年龄17～70岁，平均（38.2±6.2）岁。损伤评分(ISS)＞16分（28～58分）。致伤原因：道路交通伤51例，坠落伤21例，枪弹、爆炸伤3例，刀刺伤7例。腹部闭合伤60例，腹部开放伤13例，无腹部损伤9例。损伤解剖部位：2处解剖部位损伤39例，3处23例，4处及4处以上20例，具体损伤部位及脏器见表1。

　　2  救治程序

　　严重创伤的救治基本原则是先救命、后治伤。“损伤控制外科”的原则首先是控制出血和液体复苏，在院前急救时可采用伤口部位血管结扎、纱布填塞、加压包扎，以减少外出血，同时建立大静脉通道液体复苏。入院后迅速检诊，决定优先处理危及生命的损伤，以最简单、有效、省时的手术术式控制损伤对生命的威胁，然后置EICU行重症监护治疗，待生命体征基本稳定后分期进行有关手术和继续治疗。

　　表1  部位及脏器损伤情况腹内损伤脏器     （略）

　　3  DCS适应证的选择和优先

　　手术原则并非所有创伤病人都需施行损伤控制手术，一般凡ISS＞16分，预计手术时间＞2小时的患者，按“损伤控制”纳入条件［1］：（1）酸中毒pH＜7.3；（2）T＜35℃；（3）凝血障碍PT＞16秒，PTT＞50秒；（4）复苏中循环不稳；（5）内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；（6）大量失血，预计输血超过10单位；（7）创伤部位含有：①AIS＞16的损伤；②胰十二指肠损伤；③腹部大血管损伤。我科在800多例行急诊手术的创伤病人中实施DCS  82例。对合并颅脑损伤和（或）胸部严重创伤、大血管损伤，应视危及生命程度及后果采用优先手术原则；对严重脑挫裂伤、脑室明显受压、有脑疝趋势者优先开颅。对心脏大血管损伤、进行性血胸、气管支气管裂伤等优先开胸；对腹部开放式穿透伤、腹内大出血优先剖腹。如果出现2个部位需同时手术，则需分组同时手术。

　　4  监测指标和统计学

　　处理对复苏期（术后2天内测量平均值）的pH（2次/天）、体温（4次/天）、PT值（2次/天）、血氧饱和度（4次/天）、血乳酸（1次/天）进行监测。另选一组57例同期入院治疗的一般腹腔损伤病人（AIS＜16）同样监测，对两组结果进行比较，采用t检验，以P＜0.05为差异有显著意义。结  果需DCS患者大多为以腹部损伤为主的严重多发伤，本组82例中行剖腹探查73例，行开颅减压18例，行脊柱前后路减压植骨内固定4例，行开胸心肺血管损伤修补12例，胸腔闭式引流34例，行四肢骨切开复位内固定42例。本组死亡12例，其中7例为重型脑挫裂伤合并脑疝；2例肝破裂，手术后持续重度休克未获纠正，2天内死于急性多器官衰竭；2例骨盆骨折、腹膜后巨大血肿重度休克未获纠正，合并凝血障碍，术后1天内死亡；1例腹部开放性损伤，结肠多处破裂，大面积腹壁缺损，术后3天死于感染性休克及多器官衰竭。其余70例生命体征逐渐稳定，数小时至数天后行确定性手术治疗，行相应的治疗后痊愈出院。同一般腹部损伤组相比，本组除血乳酸显著高于一般损伤组外，其余指标两组无显著差异，见表2。

　　表2  两组EICU监测指标比较（略）

　5讨  论

　　1  实行DCS的指征损伤控制（damage control）一词最早源于美国海军，意思是指一般船承受损害和维持完整性的能力。损伤控制外科（DCS）这一概念是1983年首先由Stone等［2］提出，并逐步建立DCS三阶段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术。近年来DCS从早期集中于腹部创伤逐渐发展到胸心外科、颅脑外科、血管外科、骨科，特别是严重多发伤的临床救治，有效降低了严重创伤病人的病死率［3-5］。但并非所有创伤病人都需要实行DCS，实行DCS既取决于病人创伤的严重程度，如危及生命的多个系统损伤，或受制于可利用资源，如群体性灾害事故、战场救治等。因此，预先做出判断而不是等到伤情恶化，病人处于极端状态下再决定DCS非常重要。我们参照Moore和Asensio等［1，6］提出的损伤控制纳入条件，尽早确立是否实施DCS。本组800多例行急诊手术的创伤病人，实施DCS  82例，约占10%。在决策实施DCS过程中，我们体会到手术者应避免过于自负，要及时认识到DCS的必要性，一期手术就是救命手术，实行DCS后也应避免进行不必要的检查。

　　2  液体复苏与出血控制创伤休克主要是低血容量性休克，液体复苏与出血控制实质上就是创伤救治的两个方面。在活动性出血未控制前给予液体复苏，如果复苏不足，大量失血可导致组织器官缺血缺氧，甚至直接引起心脏停跳。倘若大剂量复苏，固然可使循环趋于稳定、增加组织灌注，但却可能使损伤部位出血增加，大量输血输液还可引起凝血机制障碍，导致后续治疗的困难。倘若合并颅脑伤或肺挫伤，晶体输入量更要科学限制，以防脑水肿、肺水肿，甚至脑疝形成。必要时可使用血管活性药物维持基本血压。在液体复苏的同时，紧急手术，控制出血是DCS的第一目的。腹腔填塞［7］（abdominal packing,AP）对腹腔内未查明原因的出血是最确切有效的措施，进腹后立即按“右上象限――左上象限――左下腹――右下腹”顺序用温盐水大纱条填塞，再找出血点处理。以最简单、有效、省时的方法控制出血，尽快纠正休克和减少组织的缺血再灌注损伤，为后续治疗赢得主动。

　　3  预防术后感染预防术后感染为DCS第2个主要目的。复杂的肠管多处损伤或合并输尿管损伤，为制止肠液、胆汁和尿液等的外渗，可结扎、钳闭破裂或断裂肠管的两端而不做修补、吻合或造口。胆道、膀胱和输尿管损伤可置管引流而不做修补或吻合。较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后，即使有大段肠管出现血供障碍，也暂不行切除术而留待24~48小时后再处理。对难以关腹者，为避免腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）可利用补片等修复材料暂时关闭，避免体热、体液丢失和腹腔二次污染，这也是损伤控制外科的重要目的之一［8，9］。本组5例采用减张加三升袋覆盖缝合；19例腹腔填塞纱条，侧壁开孔，术后数天后逐渐拉出，行相应处理，较好地达到了控制出血、关闭腹腔、防止污染的目的。

　　4  重症监护治疗严重多发伤所致的休克可出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能的失调，患者出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联征，并相互影响，形成恶性循环，导致生理功能的恶化，往往预后极差。Ⅰ期手术后，在EICU重症监护生命体征，应重点针对上述三联征。本组经DCS病人与一般损伤病人相比，反映上述三联征的pH、体温、凝血酶原时间和氧饱和度无显著差异，而血乳酸水平却显著高于一般损伤组。这表明创伤后早期实施DCS，在止血救命的同时，也迅速稳定了机体的内环境，避免造成脏器组织的不可逆损害。Abramson等［10］发现乳酸水平与病死率之间存在明显的相关性，酸中毒的程度可以作为复苏效果的一个精确预测因子，乳酸清除率可预测严重创伤患者的存活情况。本组严重损伤组的乳酸水平高于一般损伤组，这可能与创伤严重程度明显不同有关。尽管经过DCS等积极干预，但本组严重创伤患者机体无氧酵解仍产生乳酸堆积，造成一定程度的代谢性酸中毒。

　　参考文献：

　　［1］Moore EE,Burch JM,Franciose RJ,et al.Staged physidogic restoration and damage control surgery［J］.World J Surg,1998,22(12):1184-1190.

　　［2］Stone HH,Strom PR,Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy［J］.Ann Surg,1983,197(5):532-535.

　　［3］Taeger G,Ruchholts S,Waydhas C,et al.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective,time saving and safe［J］.J Trauma,2005,59(2):409-416.

　　［4］Sagraves SG,Toschlog EA,Rotondo MF.Damage control surgery the intensivists role［J］.J Intensive Care Med,2006,21(1):5-16.

　　［5］杨俊，高劲谋，赵山弘.严重多发伤时损伤控制骨科应用41例［J］.中华创伤杂志,2006,22（5）:331-333.

　　［6］Asensio JA,Petrone P,Rolden G,et al.Has evolution in awareness of guide lines for institution of damage control improved outcome in the management of posttraumatic open abdomen［J］.Arch Surg,2004,139(2):209-214.

　　［7］周文,伍峻松,马岳峰.损伤控制在多发伤合并腹部损伤救治中的应用［J］.中华急诊医学杂志,2004，13（8）:551-552.

　　［8］Barker DE,Kaufman HJ,Smith LA,et al.Vacuum pack technique of temporary abdominal closure: a 7year experience with 112 patients［J］.J Trauma,2000,48(2):201-206.

　　［9］高劲谋.损伤控制外科的进展［J］.中华创伤杂志,2006,22（5）:324-326.

　　［10］Abramson D,Scalea TM,Hitchcock R,et al.Lactate clearance and survival following injury［J］.J Trauma,1993,35(4):584-589.

　　（1.重庆市第三人民医院急诊部，重庆  400014；2.第三军医大学西南医院急救部，重庆  400038）