上胸椎骨折脱位的后路手术方法探讨

作者：王伟

【关键词】  胸椎骨折；脱位；内固定

　　摘要：  目的  总结分析上胸椎骨折脱位的临床特点及手术治疗的效果。方法  回顾性分析18例上胸椎骨折脱位的临床资料。3例单纯压缩性骨折予保守治疗,其余15例行后路切开复位、椎管减压、钉棒内固定、植骨融合术。结果  18例均获得随访，平均时间2年1个月。A级10例术后无恢复；B级3例术后进到D级1例、C级2例；C级2例术后进到D级1例、E级1例；D级1例恢复正常；E级2例无恶化，无内固定失败。结论  上胸椎骨折脱位的临床特点为损伤外力强大，脊柱、脊髓损伤严重，多发伤合并率高。对不稳定骨折即使是合并完全性脊髓损伤者，应尽量考虑早期手术减压并稳定脊柱，以利患者的早期康复治疗。

　　关键词：胸椎骨折；脱位；内固定

　　Investigation on methods of posterior approach for treatment of fracture and dislocation of upper thoracic vertebrate

　　LI Hong,WANG Wei,PAN Liangchun,et al.

　　（Department of Orthopedics,First Affiliated Hospital,Anhui Medical University,Hefei  230022,China）

　　Abstract：  Objective  To analyze the characteristics and results of surgical treatment of fractures and dislocations  of upper thoracic vertebrae.Methods  Eighteen patients were treated surgically for fracture and dislocation upper thoracic vertebrae from March 2001 to August 2005.Among all cases 3 were treated conservatively and 15 with operative management.Both groups of these patients were evaluated clinically,radiographically,and functionally for a minimum of 8 months(mean 25 months).Results  Twelve cases were multiple injuries or multiple fractures.10 patients had complete neurological injury,and 6 patients had incomplete neurological injury according to the Frankel classification.At the followup,no hardware failure was found.None of the Frankel A patients had neurological function improvement,6 of the non Frankel A patients had improvement of one or two Frankel grade.Conclusion  Fractures of the upper thoracic vertebrae are severe injuries of spine and spinal cord,caused by violent forces with high incidence of multiple lesions. In order to gain optimal neurological recovery and rehabilitation,surgical decompression and stabilization should be considered for patients with unstable fracture even in cases complicated with complete neurological injury.

　　Key words:thoracic vertebrate fracture;dislocation;internal fixation    　　脊柱骨折多见于颈段及胸腰段，上胸椎骨折相对少见，发生率约为2.5%,脊髓损伤发生率高［1］。依据Meyer分类［2］，将胸椎创伤分为上胸椎创伤(T1~10)和下胸椎创伤(T11、12)。继Denis提出脊柱的三柱理论及胸腰椎损伤的分类之后，有关胸腰椎损伤已有大量的基础和临床研究，相比之下对上胸椎骨折特点及治疗选择的报道却不多见，现将我科近年来收治的18例上胸椎骨折报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料

　　2001年3月~2005年8月我科收治上胸椎骨折病人18例，其中男性16例，女性2例；年龄18~60岁，平均31.9岁。受伤至就诊时间：30分钟~10天。受伤原因：高处坠落伤10例，道路交通伤5例，打击伤3例。骨折分布：18例共计31个节段，其中骨折累及单节段8例，双节段及2个节段以上10例；T5  4例，T6  3例，T7  9例，T8  7例，T9  6例，T10  2例。骨折分型：按Hanley及Eskay分类［3］，计压缩骨折5例，骨折脱位2例，爆裂骨折8例，爆裂脱位3例。脊髓损伤程度：完全性瘫痪10例，不完全性瘫痪6例，无神经损害2例。根据Frankel标准：A级10例，B级3例，C级2例，D级1例，E级2例。合并伤：脑外伤4例，血气胸及肋骨骨折3例，颈椎骨折1例，四肢骨折3例。

　　2  治疗方法

　　3例单纯压缩性骨折予保守治疗, 包括卧床、支架或石膏固定等；其余15例均在生命体征稳定的情况下尽早行后路切开复位、椎管减压、钉棒内固定、植骨融合术。本组18例入院后均行全面的体检, 伴脊髓损伤且在伤后8小时以内入院的，予以甲泼尼龙冲击治疗，积极处理合并症，稳定病情，并完善各项术前检查。X线显示椎体均有压缩或脱位、后凸畸形，13例CT示两柱以上骨折,14例 MRI示脊髓有压迫、信号改变。手术治疗在伤后5~34天施行,平均伤后13天手术。在气管插管全麻下,患者俯卧于手术床上，将床头略抬高，转折处为伤椎部位。以病椎为中心的后正中切口入路，暴露伤椎。对椎管进行充分减压，但是要尽量保留伤椎和上下位椎板的1/3~1/2。用神经剥离子沿椎弓根内侧探查椎管前方，了解压迫的程度和范围大小。压迫小的，可直接用送骨器按入椎体；压迫骨块较大，难于直接推入的，先用咬骨钳咬除两侧部分小关节突和椎弓根内侧，再利用小型刮匙和髓核钳将压迫骨块侧后方的骨质尽量掏空，然后用送骨器即可将骨块按入椎体内。手术操作尽量轻柔，对压迫骨块用手力直接推按送骨器，禁止锤击。减压后选用后路内固定器械，并利用器械作用和体位改变对脱位的椎体进行复位。15例手术均采用后路胸椎椎弓根钉技术，由于胸椎椎弓根螺钉进钉尚无统一的技术标准，我们应用的是：自下关节中点外侧3mm划一垂线，自横突基底部上方1/3处划一水平线，两线的交点即为进钉点。由于胸椎变化较大，将横突作为外标记进行定位仅有中等程度的可靠性。因此，在没有确切把握的情况下，切除部分椎板，直视椎弓根内侧壁置入椎弓根螺钉是比较安全可靠的方法。根据从T1~T12椎弓根内倾角度递减的解剖参数,上胸椎椎弓根螺钉应与矢状面呈10°~20°的内倾夹角，中下段胸椎的椎弓根螺钉应与矢状面呈0°~10°的内倾夹角，水平面应与上下终板平行［4］。手术治疗15例中用TSRH钉棒系统固定9例,Mossmiami椎弓根系统固定2例（图1），CD HORIZON M8系统固定3例（图2），TSRH、CDM8联合应用1例。固定后均行后路植骨融合。手术时间2~4小时，术中出血400~800ml。术后切口负压引流24~48小时，留置导尿，截瘫护理，常规给予脱水、神经营养药物，足量抗生素静滴连用1周。48小时后拔除引流管，并逐渐开始康复锻炼。下肢有功能者4周配戴胸部支具功能锻炼，完全瘫痪者4周后配戴支具可坐起，骨性愈合解除支具。图1  男性，24岁，T5、6椎体骨折伴脊髓损伤（Frankel A级），行后路椎管减压+ Mossmiami钉棒系统内固定+植骨术图2  男性，47岁，T5椎体骨折伴脊髓损伤（Frankel A级），行后路椎管减压+ CDHM8钉棒系统内固定+植骨术结  果本组18例均获8个月~4.5年随访，平均2年1个月。详细神经功能检查及摄片复查，术后无脊髓损伤加重及感染等并发症，未见断钉，棒弯曲、断裂及松动等内固定失效，骨折愈合良好，伤椎高度无明显丢失。生活完全恢复、疼痛消失4例；不全性和完全性截瘫的14例日常生活能够自理，自觉生活质量改善，胸背部疼痛消失，无后凸畸形。神经功能恢复情况，按Frankel标准评定，A级10例术后无恢复；B级3例术后进到D级1例、C级2例；C级2例术后进到D级1例、E级1例；D级1例恢复正常；E级2例无恶化。

　讨  论

　　1  胸椎骨折脱位特点(1)由于胸椎具有独特的解剖结构特点,上胸椎活动度小，与胸廓相连，稳定性强，胸椎损伤需有强大的暴力作用，故骨折多涉及脊柱前、中、后三柱，损伤严重，单纯的压缩性骨折少，爆裂性骨折、多发性骨折及脱位者多；(2)由于胸椎椎管矢径仅比脊髓略大，几乎无缓冲间隙及独特的血供支配［5］，轻度的压迫即可造成脊髓损伤，而且多为不可逆损伤，预后不良；(3)受伤机制复杂，受外力强大，合并其他系统器官损伤严重，以胸头部多见，并可能直接影响脊柱脊髓的治疗。

　　2  胸椎骨折脱位治疗的选择对于胸椎骨折脱位的治疗选择，应充分顾及骨折类型及稳定性、是否合并脊髓损伤及其程度、以及是否合并其他损伤及其程度。多数胸椎压缩骨折为稳定性骨折，行非手术治疗一般可取得满意疗效。对前柱和（或）中柱损伤，不伴有神经症状及无影像学潜在脊髓损伤，不伴有椎弓根和小关节突骨折，椎管前壁骨折无移位病例可采用后伸复位支具固定，不限制活动等非手术治疗。但对于椎体压缩程度超过50%、后凸畸形角度超过30°的压缩骨折，行保守治疗后有可能发生进行性胸椎后凸畸形及不稳定，可酌情行手术治疗。对于胸椎不稳定骨折尤其是合并有不完全性脊髓损伤者，应尽量考虑手术治疗。手术的目的旨在解除脊髓压迫，恢复脊柱正常生理序列，重建脊柱稳定性。前入路减压彻底，前路钢板固定稳固，从理论上为首选手术方法，但缺点是创伤大，不能直视脊髓，特别当患者有胸部合并伤时手术风险增大，手术费用也高。后入路手术简单、创伤性小、可直视脊髓情况、术中出血少、费用较低，缺点是对前方压迫可能达不到完全减压效果。根据我们的经验，后入路手术在直视下椎管外操作，通过椎弓根有效施行前侧减压，简单且安全，能达到椎管有效减压并有利神经恢复。本组手术证实脊髓完全损伤预后差，不完全脊髓损伤解除骨性压迫稳定脊柱后，神经功能有不同程度恢复，术后4周支具外固定可使患者早期进行康复锻炼。

　　3  术中应注意的问题在上中胸椎骨折中，椎弓根螺钉具有较高的危险性。研究表明胸椎椎弓根直径狭小，椎弓根横径从T1~T4逐渐减小，从T5~T12逐渐增大［6］。因此置钉时必需定位准确，如无把握，应在术前CT扫描椎弓根，测量椎弓根的径线及进钉角度，也可切除椎板显露椎弓根，在直视下安装椎弓根钉固定系统，固定后应分别于两侧椎板及小关节突处行植骨融合，确保维持矫正角度。脊柱的其他部位骨折后(如胸腰段、颈段及腰段)一般应尽量复位以维持正常的生物力学结构，而上胸椎的特殊结构使得骨折完全复位显得不是很重要。对于骨折后不全瘫的患者手术目的是去除压迫、保持脊柱稳定性，而骨折复位则是最后才考虑的问题。胸段脊髓损伤后极难恢复，因此对不全瘫的患者应在保持脊髓功能的前提下尽量将骨折复位固定。本组所有患者术后随访未见椎弓根骨折及钉断裂，复位较为满意。笔者认为只要术前充分了解各节段椎弓根的形态，掌握正确的置钉技术，胸椎椎弓根钉固定的方法确实可行。随着术中导航系统等各种辅助置钉技术、术中影像技术的发展，胸椎椎弓根钉固定将成为更为安全、可靠的固定方法。

　　参考文献：

　　［1］李炎川,李毅中.脊柱骨折及其合并伤［J］.中国脊柱脊髓杂志,1994,4(6):268-269.

　　［2］Saboe LA,Reid DC,Davis LA,et al.Spine trauma and associated injuries［J］.J Trauma,1991,31(1):43-48.

　　［3］Hanley EN Jr,Eskay ML.Thoracic spine fractures［J］.Orthopedics,1989,12(5):689-696.

　　［4］雷伟,李明全.脊柱内固定系统应用指南［M］.西安:第四军医大学出版社,2004.11.

　　［5］呼义文,王全平,戴先文.国人胸椎脊髓及椎管的测量［J］.颈腰痛杂志,1998,19(3):173-175.

　　［6］史亚民,柴伟,侯树勋,等.胸椎椎弓根形态测量研究［J］.中国脊柱脊髓杂志,2002,12(3):191-193.

　　（安徽医科大学第一附属医院骨科，安徽   合肥  230022）