12例严重肝外伤近期再手术分析

作者：李新明,史火喜,胡如进,邹勇,夏国斌,王进    作者单位：黄石市中心医院，湖北 黄石 435000

【摘要】目的：探讨严重肝外伤近期再手术原因 。方法：对12例严重肝外伤近期再手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果：12例严重肝外伤近期再手术病例中，肝外伤属Ⅲ级者4例，Ⅳ级7例，Ⅴ级1例；12例均行再次手术治疗，其中肝缝合修补7例，同时行肝动脉结扎2例，不规则肝切除3例，同时行肾切除1例，脾切除2例，肝后下腔静脉修补1例，腹膜后血肿清除1例；12例手术者均治愈，未发生严重并发症。结论：术后再出血是严重肝外伤近期再手术的主要原因，初次手术的全面合理的处理是防止再次手术，降低死亡率的关键。

【关键词】  肝外伤；再手术；分析

　　严重肝外伤是指美国创伤外科学会(AAST)分级Ⅲ级以上的肝外伤，其出血量大，病情变化快，死亡率高，为争分夺秒抢救生命一般在近距离医院诊治，然而因各种原因部分患者近期又需再次手术治疗。本文收集我院2003年9月至2007年3月住院的12例患者严重肝外伤近期再手术的病例资料进行回顾性分析，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1 一般资料  

　　12例严重肝外伤近期再手术患者均来自2003年9月至2007年3月在我院普通外科的住院病例，其中男9例，女3例；年龄15岁～57岁，平均30.5岁。损伤原因：交通事故8例，高处坠落伤2例，钝性打击伤2例 。其中，闭合性损伤11例，开放性损伤1 例。单纯性肝破裂5例，合并伤7例，其中多处复合伤6例，单处合并伤1例；分别有颅脑损伤4例、肋骨骨折7例、四肢骨折2例、骨盆骨折1 例、脾破裂3例、右肾挫裂伤3例、下腔静脉损伤1例、肠系膜血管损伤1例、腹膜后血肿1例。

　　1.2 就诊或转诊时间

　　0.5 h～14 d，其中外院行初次手术后转诊8例，本院行初次手术4例。确诊方法：CT检查9例，发现肝损伤9例；B超检查5例，发现肝损伤5例；临床表现+腹腔穿刺8例，可抽出不凝血8例。误诊0例。漏诊2例，其中右肾挫裂伤1例，腹膜后血肿1例。

　　1.3 肝损伤程度   

　　依照美国外科创伤学会[1](AAST)的分级标准，根据CT、B超、手术探查结果，12例肝外伤分别为：III级4例，Ⅳ级7例，Ⅴ级1例。

　　1.4 初次手术方法 

　　8例行肝破裂修补术，2例行左肝不规则切除，2例行肝周纱垫填塞后急转我院，同时行脾切除1例，肠外置1例。

　　1.5 再次手术原因  

　　12例患者11例出现大出血及休克表现，3例出现肝功能严重损害，2例有胆漏征象，3例出现腹腔继发感染，2例出现延迟性脾破裂，1例被发现右肾破裂，1例B超发现下腔静脉受压。初次手术肝脏缝合止血不佳7例，术后肝脏局部坏死脱落继发感染3例，术后发现右肾破裂1例，出现延迟性脾破裂2例，肝后下腔静脉破裂1例，因腹膜后血肿压迫下腔静脉1例。

　　1.6 治疗方法  

　　近期再手术指初次手术后3周内进行的手术。12例严重肝外伤再次手术病例，手术时间在初次手术24 h内9例，初次手术8 d～14 d后再手术3例；手术方式中肝缝合修补7例，同时行肝动脉结扎2例，不规则肝切除3例，同时行肾切除1例，脾切除2例，肝后下腔静脉修补1例，腹膜后血肿清除1例。

　　2  结果 　　11例手术者均治愈，1例患者因腹腔感染转入上级医院治愈，12例患者均未发生严重并发症，无1例死亡。

　　3  讨论 　　随着工业、建筑业与交通运输业迅猛发展，意外损伤，尤其腹部损伤的发生率逐渐增高，其中以肝脏破裂最为凶险且死亡率高[2,3]。为抢救生命许多肝外伤患者在近距离医院行初次手术治疗后因各种原因而需再次手术，结合本组12例病例再手术回顾分析如下。

　　3.1 注重肝外伤时复合伤，多发伤发生的可能性  

　　对于肝外伤的诊断并不难，但如合并其他复合伤时尤其颅脑外伤致意识不清或伤情严重限制仔细全面检查时，极易造成漏诊、误诊。而延误治疗。本组12例病例中，2例脾包膜下破裂，1例右肾挫裂伤未及时发现，初次手术未全面仔细探查而再次手术切除。影响肝破裂的诊断因素有：腹部闭合性损伤的致伤因素及机制复杂；常常合并其他损伤且病情严重掩盖腹部病情(如颅脑外伤意识不清或循环系统不稳定)；延迟性肝破裂，早期表现不典型；医护人员主观同素(如认识不足、缺乏动态观察、过分依赖特殊检查等)。 　　防止误诊或漏诊，应详细询问腹部受伤史(部位、暴力的方向、大小)和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。注意血流动力学的各项指标，尤其是心率、脉压差、CVP等。诊断性腹腔穿刺对明确的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断力法。 B超和CT检查对肝脾胰肾等实质性器官破裂或包膜下破裂及后腹膜均有确诊价值[4]，且为肝破裂的分级提供准确依据，尤其是CT。入院后密切地动态地观察病情变化，根据病情再次检查，对防止漏诊、误诊中起着至关重要的作用。复合伤常常病情险恶或伴随意识障碍、严重休克，当已明确的诊断不能满足对于现病情的解释时，应注意多发伤的存在。

　　3.2 急诊肝破裂手术也应注意必要充分的术前准备     　　严重肝外伤患者往往有意识障碍，严重休克表现，抢救生命固然需要争分夺秒，但缺乏必要的准备，不但不会降低死亡率，反而会使死亡的可能性增加。本组3例肝破裂，1例肝左血管破裂患者因术前估计不足，缺乏充足的血源致手术无法进行（其中2例行纱垫填塞）而急转我院治疗。我们认为术前一定要充分考虑到复合伤，多发伤的可能性，准备血源宁多勿少，不要轻信多发非开放性骨折会导致短期内休克的可能（特定部位骨折如骨盆骨折及开放性骨折等除外），注意及时排除是否有其他实质脏器或血管损伤的存在；术前多通道开放输血输液，升压药的应用，中心静脉置管，全程心电监护，尿量的监测及对患者家属病情的及时告知均有利于把握病情，对术中处理大有帮助。

　　3.3 术者的充分重视和手术经验，术中的适当处理对于减少再手术的可能性至关重要   

　　肝破裂手术的关键是制止出血，掌握肝脏的解剖，肝内管道结构的分布走向对于止血和防止误扎有重要意义。肝脏缝合修补前一定要明确损伤深度，毁损程度，以正确的缝合方法进行缝合修补，对于毁损严重的肝脏组织及无法保证血供的肝组织应果断行局部或肝叶切除；术中间断行肝门阻断多可获得清晰的手术视野，并赢得足够的手术时间，切忌盲目缝扎，动作慌乱[5]。肝破裂手术未充分止血前往往血压难以维持，修补后血压回升又可再次出血，应注意缝合不够及遗漏创面的修补止血，在血压相对稳定后一定要注意腹部其他脏器的探查，注意及时处理；对于修补无法止血的肝破裂，在排除下腔静脉破裂，门静脉通畅的情况下可行肝动脉结扎，多可获较好效果；同时注意常规行胆囊切除。本组7例有5例因缝合不确切而再次大出血行二次手术缝合修补，2例结扎肝动脉获满意止血效果，1例发现下腔静脉撕裂行修补而愈；2例延迟性脾破裂因初次手术未注意而行再手术切除，1例肾挫裂初次手术遗漏而行再次手术切除。

　　3.4 术后的密切观察及时处理对于防止并发症降低死亡率有重要意义   

　　肝破裂术后有四大常见并发症：再出血、 继发感染、 胆漏、 肝功能损害 。 (1)术后再出血，如术后出血腹腔引流血性液超过150 ml/h，应引起高度重视，这多与术中肝损伤处血管未能有效结扎或创面广泛渗血有关[6]，本组8例因初次术后24 h内再次大出血而行手术治疗，如术后1周左右再次出血为延迟性出血，多与肝损伤后坏死组织脱落、继发感染、凝血功能异常、肝内血肿破裂等有关，应根据其出血量与速度考虑是否再手术处理；本组有1例在术后第8天准备出院之际突然大出血而再次手术；另外，可因肝外伤后肝中心坏死或血肿形成继发脓肿引起胆道出血，也可因应激性溃疡而发生上消化道出血，应注意及时发现并处理。(2)继发感染，肠道菌群移位，膈下、腹腔脓肿及肺部感染，注意引流与有效抗生素治疗。本组1例患者因腹腔继发感染，机体消耗，一般状况差家属要求转入上级医院治疗获愈。(3)肝功能损害、胆漏、胸腔积液，合并损伤器官的并发症，其他器官功能不全等，应在术后密切观察中从中早期发现及时处理。

【参考文献】  　 [1]Parks RW, Chrysos E, Diamond T.Management of liver trauma[J].Br J Surg 1999,86(9):1121-1135.

　　[2]姜洪池,陈孝平.实用肝脾外科学[M].北京:科学出版社,2003,155.

　　[3]黄志强. 肝脏外科手术学[M].北京:人民军医出版社,1996:82.

　　[4]王成龙, 谭家麟. B超诊断腹部损伤内出血32例体会 [J].中国实用外科杂志,2001,3(21):I89.

　　[5]鲁玉德. 缝合法治疗外伤性肝破裂的体会 [J]. 临床医学,1995,15(1):4-6.

　　[6]吴伯文, 吴孟超, 张晓华, 等. 气囊止血双套引流管在肝切除中的应用[J].中国实用外科杂志,1999,9(19):558.