掌背动脉逆行岛状皮瓣在手指外伤中的应用

作者：罗伟国，云雄，黄智，邹重文，李伟    作者单位：广州军区187中心医院骨科，海南 海口 571159

【摘要】  目的：介绍一种手指外伤后皮肤、软组织缺损伴肌腱、神经、骨骼裸露时的修复方法。方法：2004～2008年采用带掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损32 例。结果：含掌背动脉的逆行岛状皮瓣全部存活，外形满意。23例术后随访6个月～3年，皮瓣色泽基本与邻近皮肤相同，局部平坦，质软，手指与手掌功能正常。结论：以含掌背动脉的逆行岛状皮瓣是修复手指软组织缺损的较好方法。

【关键词】  指损伤 皮肤移植 外科皮瓣 外科手术

　　Application of reverse dorsal metacarpal artery island flap in finger injury

　　LUO  Weiguo, YUN  Xiong, HUANG  Zhi, ZOU  Zhongwen, LI  Wei

　　(Department of Orthopedics,187 Central Hospital of the Guangzhou Military Region  Haikou 571159,China)

　　［ABSTRACT］ Objective: To assess the repair of finger injury with skin, soft tissue defect and exposure of tendon, nerve, bone using reverse dorsal metacarpal artery island flap. Methods: Clinical datas of 32 patients undergoing repair of finger injury with skin, soft tissue defect and exposure of tendon, nerve, bone using reverse dorsal metacarpal artery island flaps from 2004 to 2008 were reviewed. Results: All flaps survived, the appearance was satisfactory. 23 cases were followed up for 6 months～3 years, the flap color were nearly identical to the abut skin , sites of repaired were even and soft，the function of the hands and fingers was normal. Conclusion: Repair of finger soft tissue defects with reverse dorsal metacarpal artery island flaps is a better way.     　　［KEY WORDS］  Finger injury; Skin graft; Surgical flap; Surgical procedures, operative

　　手指皮肤缺损是手外科常见的损伤，常伴有神经，肌腱损伤甚至指骨外露。传统方法很多，但修复效果并非令人满意，作者根据手背皮肤质地好,皮下脂肪少的特点，2004～2008年采用掌骨背动脉逆行岛状皮瓣修复覆盖手指软组织缺损，取得良好效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组男性23 例,女性9 例,年龄13～47 岁。损伤原因: 挤压撕脱伤27例, 电刨伤2例,切割伤3例。修复部位: 食指近中节背侧7 例,食指近中远节掌侧2例， 中指近中节背侧11 例, 中指近中节掌侧5 例,环指近节背侧5 例，小指近节2例。皮肤缺损范围0.8 cm×1.2 cm～2.8 cm×6 cm，均有不同程度的屈肌腱、指固有动脉、指固有神经外露或损伤。食指掌面缺损取第2 掌骨背动脉逆行岛状皮瓣修复；中指取第2 或第3 掌骨背动脉逆行岛状皮瓣修复；环指取第3 掌骨背动脉逆行岛状皮瓣修复，小指取第4 掌骨背动脉逆行岛状皮瓣修复。

　　1.2  皮瓣的设计

　　皮瓣设计根据受区创面的具体部位、大小和缺损情况,按“点、线、面、弧”的原则设计这一逆行岛状皮瓣。    　　点:旋转轴点即基底部,是皮瓣血供的来源。一般以指蹼远端皮瓣以近1.5 cm处为旋转点,掌背动脉末端向指掌侧动脉发出交通支的部位，第2、3、4掌背动脉在各指蹼皮肤游离缘近侧1.5 cm处。

　　线:轴心线即掌骨背侧动脉的体表走行线,第2、3、4 掌背动脉为各指蹼缘的中点向手背的垂直线。面:有两层意思,一是切取面积,以缺损创面的大小再加上0.5～1 cm（设计皮瓣中心至边缘距离）确定为皮瓣的面积;二是切取平面在深筋膜与伸肌腱周围组织之间,此为皮瓣掀起的“外科平面”。

　　弧:根据旋转轴点至缺损远端的距离再加上0.5～1 cm ,在轴心线上反向画出,即为皮瓣的旋转弧,包括瓣长加蒂长之和。

　　1.3  手术方法

　　臂丛麻醉、上臂气囊止血带止血，创面彻底清创。根据设计好的皮瓣，从近端向远端切取，逐步掀起皮瓣，在深筋膜下，伸指肌腱的浅面行锐性剥离，跨过伸肌腱后改行背侧骨间肌膜下剥离，近蒂处避免损伤掌背动脉及远侧吻合支，皮瓣完全掀起后，放开止血带，观察皮瓣血运，证实无血运障碍后，皮瓣旋转180度，覆盖缺损创面，皮瓣与创面边缘缝合，缝合受区及供区创面。供区宽度在3 cm以内的可以直接缝合,大于此宽度的予以植皮修复。术后石膏托外固定制动, 观察皮瓣血运。病房室温应保持在25 ℃左右,必要时烤灯照射, 每天静脉滴注低分子右旋糖酐500 mL，1 d 2次, 共3 d, 肌内注射罂粟碱30 mg, 每6 h 1次,共5 d,抗生素应用预防感染。

　　2  结果

　　32例皮瓣全部成活,其中2例皮瓣远端有表皮坏死, 3周后脱痂自愈。23例术后随访6个月～3年，皮瓣色泽基本与邻近皮肤相同，局部平坦，质软，手指与手掌功能正常。

　　3  讨论

　　3.1  解剖学基础

　　掌背动脉位于手背伸肌腱深面，走行于各骨间背侧肌的浅面，共有4条，行至近节指骨底分成2条指背动脉，达各指近节毗邻缘背侧。第1掌骨背动脉由桡动脉发出，沿第2掌骨桡侧缘下行。第2、3、4掌背动脉由掌深弓的近侧穿支，经相应掌骨间隙近端，穿骨间肌至手背，与腕背动脉网交通支吻合而成，沿途发出分支营养肌腱和掌骨。掌背动脉在指蹼处与掌侧总动脉及其分支之间有恒定的吻合支相连。掌背动脉在掌骨头间隙处向背侧发出一恒定逆行岛状,营养各自掌背皮肤。背侧支在此平面与指掌侧总动脉形成十字吻合。其吻合方式有3种: ①掌侧、掌背侧动脉在指蹼处直接吻合; ②掌背动脉在掌骨颈水平深层吻合; ③掌骨背动脉与指动脉手指分支在掌指关节皮下浅层组织中交通吻合。带掌背动脉的岛状皮瓣逆行返转后,其血供来自上述吻合网的逆流血供。静脉血回流靠掌背动脉伴行静脉,通过其交通支,以迷宫式逆流及直接逆流2种方式来完成［1］。

　　3.2  手术注意事项

　　①皮瓣设计应比受区创面大约0.5 ～1 cm,以防皮瓣收缩、肿胀、淤血导致高张力状态下皮瓣坏死或动静脉危象, 并能预防日后手指的伸屈活动障碍。②皮瓣的旋转点在指蹼近端皮缘以近1.5 cm, 皮瓣切取时不要偏离轴心线。③皮瓣切取时保护伸肌腱膜, 以备不能直接缝合植皮需要,否则皮片不易成活。④掌背动脉细小,易发生血管痉挛,术中解剖,血管蒂附带软组织,最好不用皮下隧道, 术后应预防发生血管痉挛,影响皮瓣的成活,抗感染、抗凝、扩血管药物应用。⑤有学者报道, 掌背动脉有8%的缺如, 第4掌背动脉有报道其缺如达30%［2］, 术时应注意,如有条件术前行血管超声多普勒检查, 最好不用第4 掌背动脉作血管蒂。

　　3.3  几种外科皮瓣的比较

　　手外伤后肌腱及神经、骨骼外露临床并不少见，采用游离皮瓣往往不能成活，传统多采用腹部皮瓣或邻指皮瓣植皮术，这些患者住院时间长，需2次手术，且皮瓣质地较差，外形臃肿，对活动功能及皮肤感觉均有影响，作者采用此种方法进行修复，具有如下优点：①手术一次完成，手术时间短；②皮瓣邻近手指伤区，容易解剖，手术操作简单，成活率高；③皮瓣外形美观，质地与伤区相近，有弹性，不臃肿，柔韧度好；④皮瓣内有知名血管和神经存在，血供充足，感觉可逐步恢复；⑤取皮区切口不跨掌指关节，不影响掌指关节活动。       　　掌背动脉逆行岛状皮瓣转移修复手指软组织缺损具有质地好，厚薄和肤色与手指相同，解剖容易，成活率高，转移方便，手术1次完成等优点，能够满足手指对弹性、质地及柔软度等要求，基层医院可开展，在临床上值得推广。

【参考文献】  　 1 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学［M］.上海：复旦大学出版社，1999.162166.

　　2 李朝晖,贺友生，陈光福，等.手背肌皮瓣治疗指骨慢性骨髓炎5例［J］.中华显微外科杂志,2005,2（2）:115.