髌骨胫骨结节张力带治疗髌骨下极粉碎骨折
发表时间：2009-11-27 浏览次数：565次
作者：王才立 芮云锋 作者单位：322200 浙江省浦江县人民医院骨科
【关键词】 髌骨胫骨结节 张力带 髌骨下极 粉碎骨折
1998年1月至2006年12月，本科收治髌骨下极粉碎性骨折及髌韧带断裂15例，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例中男11例，女4例；年龄20～50岁，平均32.3岁，左侧6例、右侧9例、开放伤6例、闭合伤9例、车祸13例、意外伤2例；髌骨下极粉碎性骨折9例、髌骨下极粉碎性骨折伴韧带撕裂伤5例、髌韧带断裂1例、急诊手术8例、延迟手术7例。开放伤急诊清创手术内固定，闭合伤约1周左右局部消肿后择期手术。
1.2 手术方法
采用微创腰麻，在充气止血带应用下进行手术，手术时间30～60min，采用髌内侧弧形切口，开放性骨折视创口情况清创后适当扩创呈“S”形切口，切口由髌骨上极至胫骨结节下1cm，在深筋膜与髌腱膜间锐性分离显露髌骨下极骨折部位，髌韧带及胫骨结节，全层皮瓣向外侧牵开，清除关节内积血和游离的细小骨碎块，与髌韧带相连的髌骨碎块尽可能保留。修整髌韧带断端，剪去不整齐无生机的纤维组织，尽可能多保留以防髌韧带过短，检查关节内附件有无损伤，如半月板交叉韧带是否损伤，并做必要处理，冲洗关节腔。在髌骨骨折端上方约1cm处用克氏针钻孔，根据患者肌肉发达情况选用合适粗细的软钢丝横穿髌骨，在胫骨结节处后方克氏针打孔，穿过髌骨的钢丝再穿过胫骨的结节（如图2）［１］，在伸直位无张力的情况下缝合髌前腱膜及两侧扩张部，使髌骨断端有良好的对合，有髌韧带断裂同时修补。再以穿好髌骨胫骨结节张力带钢丝固定（图2），活动膝关节髌骨骨折端无分离上移，韧带缝合处无撕裂，冲洗创面，缝合切口，不放引流管，加压包扎，放止血带。
2 结果
15例随访6个月～8年， 6个月～1年门诊取内固定，达到骨性愈合，无畸形，无骨不连接。无创伤性关节炎，无肌肉萎缩、无肌腱粘连、无关节粘连、僵直、无髌韧带再断裂，关节活动正常，Bostman评分标准，优14例，良1例。
3 讨论
3.1 髌骨下极骨折多由直接暴力引起［２］，由于髌韧带相对固定，弹性小，而股四头肌的强力收缩，髌骨骨折端上部不同程度上移，手术治疗恢复解剖位置更为确切，传统的石膏外固定复位不理想，而克氏针张力带及钢丝环扎，断裂处不稳定，常需石膏外固定，不能早期关节功能锻炼，长期石膏固定可致肌腱关节粘连，肌肉萎缩甚至关节僵直丧失应有的功能。
3.2 髌骨下极骨折髌韧带附着的骨块很小，无法固定，传统的碎块切除髌骨钻孔倒“U”形缝合，由于髌骨小骨块切除，髌韧带的折叠缝合使得髌韧带短缩，改变了髌骨的解剖位置下移（错格现象）［3］，使股四头肌活动时应力增加，同时增加髌股关节面摩擦力，易发生骨性关节炎，术后还需石膏外固定。
3.3 髌骨胫骨结节张力带手术完成24h后就可鼓励患者作被动或主动锻炼，术后无需石膏外固定。牢固的钢丝张力带内固定可早期功能锻炼，肌肉收缩可减少下肢静脉瘀血及淋巴液滞留，减少组织水肿。
3.4 髌骨骨折属于关节内骨折，不切除髌骨小碎块，缝合髌腱膜及扩张部，不改变髌骨解剖结构和位置，可避免髌骨解剖结构改变导致髌股关节面应力增加，关节面的长期磨损产生创伤性关节炎。为达到早期功能锻炼目的，要根据患者的个体差异肌肉发达情况选用合适粗细的钢丝内固定，以防钢丝断裂髌骨错位。髌腱膜及两侧扩张部修补要严密，防止髌骨碎块分离，术中要仔细检查近折端髌骨下有否横形隐性骨折存在，髌骨横贯钢丝固定点要向上移位，钢丝打结要在胫骨结节旁以免关节活动时产生磨损疼痛。
【参考文献】 1 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等主译. 骨折治疗的AO原则. 华夏出版社，2003.492
2 王众，李强. 小切口丝线有限内固定治疗髌骨下极粉碎性骨折. 临床骨科杂志，2006，9（2）：166.
3 谢昌宏，鲁志宾. 髌骨下极粉碎性骨折的治疗. 骨与关节损伤杂志，2005，20（10）：708～709.
