锁骨下中心静脉置管在护理工作中的应用
发表时间：2009-07-02 浏览次数：645次
作者：杜琳莉 武伟琦 田海霞作者单位：453000 新乡河南省新乡市第二人民医院 【关键词】 锁骨下静脉置管 静脉输液 静脉穿刺技术是临床护士最基本的技术。在日常工作中我们常遇到一些消化道急性大出血、休克、肿瘤晚期等危重患者，浅静脉穿刺难度大，成功率低，反复穿刺既增加患者痛苦，又延误抢救时机。而锁骨下静脉置管可最大限度地减少反复穿刺给患者带来的痛苦，也是危重患者抢救用药的重要通道，是一种较为安全、有效的方法。我科于2004年6月将此项技术操作应用于临床，取得了满意的效果。 1临床资料 本组72例，男48例，女24例，年龄46～78岁，平均54.9岁。其中消化道出血28例，休克11例，肿瘤晚期33例。72例均为浅静脉穿刺难于一次成功的病危患者。 2方法 2.1穿刺方法患者去枕头低位(15～30°)，头偏向穿刺对侧，肩背部垫一小枕，常规法进行皮肤消毒，中心静脉穿刺套管用肝素盐水冲洗待用。取锁骨中外1/3交界处下缘0.5～1.0 cm处为穿刺点，局麻成功后，穿刺针指向锁骨上窝，与胸壁成30°角，紧靠锁骨背面，缓慢刺入，当刺入6～10 cm后有穿透感时，停止进针，然后缓慢边退针边抽吸，有暗红色血液抽出说明已进入锁骨下静脉，然后将穿刺针退出，用扩张器扩张导引钢丝周围组织，将中心静脉导管沿导引钢丝插入，退出导引钢丝，用注射器回抽，血液回流顺畅，说明置管成功，局部用敷料包扎、固定或用透明膜粘贴固定。
2.2置管成功的判断方法由于锁骨下动静脉的解剖位置是相邻并行的，穿刺置管过程有误入动脉的可能，故需判断是否刺入静脉内。①首先观察穿刺时注射器内回血压力情况。一般情况下，回血压力大，甚至推顶注射器针栓并能看到注射器内回血呈搏动状，为刺入动脉。反之，回血压力小，为刺入静脉。②观察回血颜色。一般情况下，穿刺回血的血液颜色鲜红为刺入动脉，血色暗红为刺入静脉。③观察自然输液是否顺利。一般情况下动脉压高，置入动脉血管自然输液不顺利，血液返流。静脉压低自然输液顺利。
3并发症的预防
3.1预防气胸、血胸进行置管操作时要正确掌握解剖位置，准确选好穿刺点，掌握穿刺针进针方向，以防穿刺不当导致气胸、血胸的发生。
3.2预防感染由于危重患者免疫力低下，对穿刺所造成的静脉壁创伤及细菌所致局部炎症修复能力下降，易导致局部发生感染［1］。护理人员在置管穿刺过程中应严格遵守无菌原则。
3.3预防空气栓塞输液时要加强巡视，防止液体滴空，导致空气栓塞。
3.4预防导管内凝血堵管输液治疗结束封管时用5 ml注射器抽取肝素钠稀释液(25 U/ml)5 ml，将针头斜面进入肝素帽内推注，前3 ml快速推注，后2 ml缓慢推注，避免最后推注速度过快停止推注时静脉回血造成凝血堵管，要保持正压封管。
3.5防止导管滑脱，保持通畅置管成功后，最好用缝线做皮肤固定，可降低导管滑脱发生率。另外对昏迷烦躁患者要加强护理，防止躁动时无意识拔掉导管。要注意观察局部穿刺处有无渗血、渗液，导管是否通畅，及时排除不畅原因，如体位不当、血凝堵管、导管打折等。
4结果
本组72例中70例为一次置管成功(包括其中2例将导引钢丝退出，重新调整走向后置入上腔静脉置管成功)；2例经换对侧行锁骨下静脉置管成功。置管成功后用于输血27例，占37.5%，静脉高营养治疗14例，占19.4%；化疗31例，占43%。留管时间15～60 d。封管不当造成堵管2例。
5讨论 在抢救危重患者时，及时建立静脉通路，是保证抢救治疗成功的重要环节，而危重患者往往处于循环差或循环衰竭状态，浅静脉充盈度差，穿刺难度大，成功率低，反复穿刺既增加患者的痛苦，又延误抢救时机，即便穿刺成功，短时间内难以按病情需要输完治疗液量。锁骨下中心静脉置管在危重患者的抢救中表现了独创的优点，特别是需在短时间内大量输液、输血，或需静脉用药频度高、持续时间长、用药品种多、且多种药物使用有可能对血管产生刺激作用时，采用静脉置管更为明智之举［2］。锁骨下中心静脉置管因其显露清楚，便于护理，不被污染，可最大限度地减少反复穿刺给患者带来的痛苦。我科在消化道急性大出血、休克、肿瘤晚期患者治疗中充分发挥了锁骨下中心静脉置管的优越性，明显减少了穿刺次数及静脉损伤，为危重患者紧急抢救赢得了宝贵时间。同时，也减少了由于反复穿刺引起患者焦虑、烦躁对护士穿刺技术不满等负性情绪，改善了护患关系，提高了对护理工作的满意度。护士可有更多的时间观察病情，照顾患者，让患者得到更好的护理。锁骨下中心静脉置管虽然有许多优点，但它毕竟是有创伤的输液方式，故应严格掌握适应证，严格执行无菌操作，准确掌握解剖位置，防止置管不当引起气胸、血胸、神经损伤等。置管成功后，要严密观察穿刺部位有无渗血、渗液，定期消毒穿刺部位，预防感染。正确掌握封管技术，严防封管不当造成凝血堵管，严防导管打折、导管脱出、空气栓塞等并发症的发生，充分发挥锁骨下中心静脉置管在临床护理工作中的最大应用价值。
【参考文献】 1汪守风，江宾，邓德明.外周静脉留置针致静脉炎原因分析及预防.中华护理杂志，1999，34(6)：372373.
2张莉，王卫，谢君.老年人深静脉置管方法的探讨.护士进修杂志，2002，17(1)：6667.
