心肌型脂肪酸结合蛋白和Myo/HFABP比值 在诊断创伤后心肌损伤中的临床意义

作者：郎宇璜，缪京丰    作者单位：复旦大学附属上海市第五人民医院急诊科，上海 200240

【摘要】  目的 探讨心肌型脂肪酸结合蛋白(HFABP)和肌红蛋白(Myo）/HFABP比值在诊断创伤后心肌损伤中的临床意义。方法 前瞻性研究2007年1月～2008年6月42例创伤患者血清心肌标志物的变化，并根据心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平分为合并心肌损伤组13例（A组）和无合并心肌损伤组29例（B组）。采用双抗体夹心酶联免疫一步法定量检测42例健康体检者和42例创伤患者伤后3、6、12小时血清cTnI、HFABP和Myo含量，绘制HFABP和Myo/HFABP比值诊断创伤后心肌损伤的受试者特征曲线（ROC curve），并比较曲线下面积（AUC）。结果 HFABP和Myo/HFABP比值对诊断伤后3、6、12小时心肌损伤的ROC曲线下面积分别为0.9257、0.9098，0.9125、0.8329，0.8276、0.7772，二者差异无显著性（P＞0.05）。B组Myo/H FABP比值明显高于同时间段A组Myo/ HFABP比值，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 HFABP和Myo/HFABP比值对创伤后心肌损伤均具有早期诊断价值。Myo/HFABP比值可用于区分创伤后心肌或骨骼肌损伤。

【关键词】  心肌损伤;心肌型脂肪酸结合蛋白；肌红蛋白；比值

 ratio in diagnosis of  myocardial damage after  trauma

    LANG Yuhuang，MIAO Jingfeng

    (Department of Emergency,Shanghai Fifth Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai  200240,China)

    Abstract：  Objective  To explore the clinical significance of hearttype fatty acidbinding protein(HFABP) and Myo/HFABP ratio in the diagnosis of myocardial damage after trauma.Methods  A prospective study was carried out in 42 patients who suffered from trauma from Jan.2007 to Jun.2008,and 42 healthy individuals were taken as control.According to serum cTnI levels the 42 cases of patients with trauma were divided into 2 groups,one was trauma with myocardial damage in 13 cases(group A),and the other was trauma without myocardial damage in 29 cases (group B)．Serum cTnI,HFABP and Myo levels of 42 healthy individuals and 42 patients who suffered from trauma at 3,6 and 12 hours after trauma were measured by ELISA．Receiver operating characteristic (ROC) curve for the HFABP and Myo/HFABP ratio in diagnosing myocardial damage at 3,6 and 12 hours after trauma was established respectively,and area under curve(AUC) of ROC was calculated.Results  AUCHFABP for diagnosing myocardial damage at 3,6 and 12 hours after trauma was 0.9257,0.9125,0.8276 respectively,while AUCMyo/HFABP was 0.9098,0.8329,0.7772 respectively and there was no significant difference(P>0.05).The Myo/HFABP ratio of group B was significantly higher than that in group A(P＜0.05).Conclusion  Both of HFABP and ratio of Myo/HFABP have the value of early diagnosis for myocardial damage after trauma.The ratio of Myo/HFABP may be helpful in discriminating myocardial damage with skeletal muscle injury in patients with trauma.

    Key words:myocardial damage;hearttype fatty acidbinding protein；myoglobin;ratio

    心肌损伤在钝性胸部损伤中发生率可高达25%［1］,除现场死亡者外,多为心肌挫伤。心肌肌钙蛋白I（cTnI）对心肌挫伤的特异性、敏感性已充分肯定，成为检测创伤后心肌损伤的可靠指标［2］。并已取代作为“金标准”/的肌酸激酶同工酶MB（CKMB）［3］，心肌型脂肪酸结合蛋白(HFABP)是目前国内外学者比较关注的新的心肌损伤标志物,文献报道［4］HFABP对早期AMI诊断敏感性显著高于cTnI与CKMB，并可用肌红蛋白（Myo)/HFABP比值≤14联用作为诊断AMI的标准［5］。那么，它能否用于诊断创伤所致心肌损伤？笔者就此问题设计实验，探讨HFABP和Myo/HFABP比值在诊断创伤后心肌损伤中的作用。

    资料与方法

    1  一般资料

    1.1  对照组  我院体检中心的健康成年体检者42例，男性26例，女性16例；年龄18～57岁，平均（33.98±12.42）岁。肝肾功能、心电图正常。排除了原有心脑血管疾病、高脂血症、肌肉病变、糖尿病和其他内分泌疾病者。

    1.2  创伤组  选择2007年1月1日～2008年6月30日我院就诊的急性创伤患者42例，男性34例，女性8例；年龄20～61岁，平均（42.12±11.89）岁。42例均为严重创伤(AIS≥3分,ISS≥16分），其中单纯钝性胸部损伤18例,多发伤伴有钝性胸部损伤24例。以cTnI作为诊断心肌损伤的金标准，创伤患者于伤后3、6、12小时任一次血清cTnI浓度大于诊断参考值（0.57ng/ml）即诊断为心肌损伤，共分为2组：合并心肌损伤组13例（A组）和无合并心肌损伤组29例（B组）。其中单发伤：A组5例，B组13例；多发伤：A组8例，B组16例。

    2  纳入和排除标准

    2.1  纳入标准  创伤至就诊时间≤3小时。单纯钝性胸部损伤或多发伤伴有钝性胸部损伤之一，同时胸部损伤AIS≥3分。年龄≤65岁，男女不限。

    2.2  排除标准  锐器伤、合并颅脑损伤、心脏疾患史、电除颤、电复律史、急、慢性肾衰和中毒史。

    3  测定方法及诊断参考值的确定

    3.1  测定方法  健康人群采集静脉全血5ml，创伤患者于伤后3、6、12小时分别采集静脉全血5ml，以3500r/min离心5分钟分离血清，储存于-20℃冰箱以待测定cTnI、HFABP和Myo含量。同时于伤后3、6、12小时及伤后1、2、3天各行1次12导联心电图检查。

    采用双抗体夹心酶联免疫一步法定量检测血清cTnI、HFABP和Myo含量，试剂盒由美国adlitteram diagnostic laboratories.inc提供。测定仪器为美国Thermo公司multiskan mk3型酶标仪，按试剂盒说明书操作。

    3.2  诊断参考值  对照组cTnI、HFABP、Myo测定结果分别为：（0.40±0.085）ng/ml、（6.34±2.31）ng/ml、（39.63±19.96）ng/ml，cTnI、HFABP、Myo测定结果呈正态分布，按95%的可信区间各标志物的诊断参考值为cTnI  0.57ng/ml、HFABP  10.96ng/ml、Myo  79.55ng/ml、Myo/HFABP比值≤14［5］ 。

    心电图异常包括：传导异常、ST段及T波变化，房性或室性心律失常。

    4  统计学处理

    计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的差异性比较采用t检验。受试者特征曲线（ROC，curve)并比较曲线下面积（AUC），采用delong.clarkepearson检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。采用stata 7统计分析软件进行ROC曲线绘制及AUC计算和分析。

　　结  果

    1  一般情况

    A组多发伤ISS为（24.13±4.94）分,单发伤AIS为（3.8±0.84）分；B组多发伤ISS为（24±5.39）分,单发伤AIS为（3.69±0.63）分。A、B组ISS和AIS差异无显著性（P>0.05）。42例中有9例入院时收缩压＜90mmHg，2例分别于伤后第5、7天死于多脏器功能衰竭。

    42例中，伤后12小时内发生心电图异常21例次，其中A组11例次（84.62%），B组10例次（34.48%）。A组1例、B组4例伤后3小时发生心电图异常而在伤后6、12小时恢复正常。伤后1、2、3天12导联心电图检查未发现新发生心电图异常。心电图显示传导异常5例次，ST段及T波改变12例次，室性早搏4例次。

    2  各标志物测定结果

    A组和B组在创伤后3、6、12小时血清cTnI、HFABP、Myo测定结果显示（见表1）：A组血清cTnI浓度和HFABP浓度均高于同时段B组，且大于诊断参考值，差异具有统计学意义（P＜0.01）。A组、B组血清Myo浓度均大于诊断参考值，二组差异无显著性（P＞0.05）。B组血清Myo/HFABP比值较同时段A组高，差异具有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）。取每个患者伤后3、6、12小时HFABP最高值，其中A组均大于诊断参考值，对应时点Myo/HFABP比值为10.96±3.17；B组6例某一时相点大于诊断参考值，对应时相点Myo/HFABP比值为33.42±10.81。

    3  HFABP与Myo/HFABP比值对创伤后心肌损伤的诊断价值比较

    HFABP与Myo/HFABP比值诊断伤后3、6、12小时心肌损伤的ROC曲线下面积分别为：0.9257、0.9098（图1）， 0.9125、0.8329（图2）和0.8276、0.7772（图3）。根据ROC曲线下面积评价诊断准确性的标准［6］,HFABP对伤后3、6小时心肌损伤的诊断准确性较高，对伤后12小时心肌损伤的诊断准确性中等。Myo/HFABP比值对伤后3小时心肌损伤的诊断准确性较高，对伤后6、12小时心肌损伤的诊断准确性中等。

    HFABP与Myo/HFABP比值对于诊断伤后3、6、12小时心肌损伤的ROC曲线下面积比较（见表2）。结果表明：HFABP和Myo/HFABP比值对伤后3、6、12小时心肌损伤的诊断准确性差异无显著性（P＞0.05）表1  各组血清标志物测定结果与同时间段B组比较：*P<0.01，＃P<0.05，△P＞0.05表2  HFABP和Myo/H-FABP比值诊断伤后3、6、12小时心肌损伤的ROC曲线下面积比较

　　讨  论

    HFABP是小分子可溶性蛋白质，分子量12～15Kd之间，约占心肌全部可溶性蛋白质的5%。HFABP以各种游离形式存在于心肌细胞的胞浆内，参与心肌细胞内长链脂肪酸的转运。在正常人的血浆和尿液中含量极少，但当心肌细胞受损时，可快速释放至血液中，导致血浆HFABP水平升高，故监测血浆HFABP水平可了解心肌损伤的状况。最初，检测血浆HFABP水平主要用于AMI的早期诊断，其血浆浓度在AMI发病1.3～3小时开始升高,8小时左右达到高峰,12～24小时恢复正常，因此,HFABP临床可作为早期AMI检测指标［7］。本组病例显示，HFABP和Myo/HFABP比值对伤后3、6、12小时心肌损伤的诊断准确性差异无显著性（P＞0.05）。根据ROC曲线下面积评价诊断准确性的标准［6］，HFABP和Myo/HFABP比值对3小时心肌损伤的诊断准确性较高，对伤后12小时心肌损伤的诊断准确性中等。因此，HFABP和Myo/HFABP比值对创伤后心肌损伤具有早期诊断价值。Myo虽然在AMI发生后3小时内血中浓度升高，但缺乏特异性,不能区分骨骼肌损伤和心肌损伤。人类骨骼肌HFABP含量仅为心肌含量的10%～30%,而骨骼肌Myo含量是心肌含量的2倍,因此,HFABP被认为是比Myo更具有敏感性和特异性的早期诊断心肌损伤的标志物［5］。有作者［8］报道Myo/HFABP比值有助于区分心肌或骨骼肌损伤，并可用Myo/HFABP比值≤14联用作为诊断AMI的标准［5］。本研究中A组血清HFABP浓度在不同时间段均大于诊断参考值（10.96ng/ml），与同时间段B组血清HFABP浓度差异有统计学意义（P＜0.01）。而二组患者血清Myo浓度在伤后各时间段差异无显著性（P＞0.05），说明骨骼肌损伤对血清HFABP浓度的影响较血清Myo浓度的影响小。同时，B组Myo/HFABP比值明显高于同时间段A组Myo/HFABP比值，差异有统计学意义（P＜0.05），表明Myo/HFABP比值可用于区分创伤后心肌或骨骼肌损伤。取每个患者伤后3、6、12小时HFABP最高值，其中A组HFABP浓度均大于诊断参考值，对应时相点Myo/HFABP比值为10.96±3.17，B组有6例患者HFABP浓度在某一时相点大于诊断参考值，但对应时相点Myo/HFABP比值均>14(33.42±10.81)，其中4例入院时收缩压＜90mmHg，我们考虑除与骨骼肌损伤有关外，是否与创伤后低血压时肾血流减少，导致HFABP自血浆中清除减慢有关？尚需要进一步研究。

    因临床表现不典型，对于所有怀疑有创伤后心肌损伤的患者入院时均应进行心电图检查［9］。但心电图改变常常是非特异性的，有些非心脏因素也可以引起心电图改变，如低氧血症、贫血、电解质异常、交感或迷走神经张力变化等［10］。本研究中A组在伤后心电图异常的发生率高于B组,其中A组中1例、B组中4例患者经过抗休克、改善氧供后心电图转为正常，说明心电图改变对心肌损伤较为敏感但特异性不高。

    Pelsers等［11］证实，正常人脑组织各部的HFABP浓度比脑型脂肪酸结合蛋白（BFABP）高10倍以上,颅脑损伤时,可从损伤的细胞中释放并通过血脑屏障入血。同时HFABP是低分子量胞浆型蛋白质，其代谢主要受肾脏功能影响。在分析HFABP对创伤后心肌损伤的诊断价值时，不仅要考虑它的来源和释放到血浆中的速度，还要考虑它自血浆中的清除问题，根据其血浆动力学特点以确定最佳的诊断时间窗。

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