动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折失败因素分析

作者：蒋佑升,阮桂荣,胡广健  【关键词】  股骨骨折；动力髋螺钉；内固定；失败原因

　　摘要：  目的  分析动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的失败因素。方法  对102例股骨粗隆间骨折采用动力髋螺钉内固定失败的19例病例资料进行回顾分析。结果  19例失败病例中，9例因内固定松动髋内翻，5例钉穿出，3例钢板拨钉，1例髋螺钉退出，1例钢板折断。失败因素与骨折的严重程度、骨质疏松、忽视内侧结构重建、术中操作不当、康复训练不当等有关。结论  骨折严重程度和骨质疏松是导致动力髋螺钉失败的主要因素。术中重视内侧支持结构重建，严格规范手术操作，正确指导康复锻炼及抗骨质疏松治疗，可减少失败发生。

　　关键词：股骨骨折；动力髋螺钉；内固定；失败原因

　　Analysis of the factors of failure in the treatment of femoral intertrochanteric fractures by dynamic hip screw

　　JIANG Yousheng，RUAN Guirong，HU Guangjian

　　（Department of Orthopedics,Yingde People’s Hospital，Yingde  513000，China)Abstract：  Objective  To analyze the factors of failure in the treatment of femoral intertrochanteric fractures by dynamic hip screw(DHS).Methods  Nineteen cases of failure which occurred in 102 cases of femoral intertrochanteric fractures treated by DHS fixation were reviewed,and the factors of failure were analyzed.Results  Nineteen cases of failure included coxa  vara and looseness of fixation in 9 cases,penetration of screw in 5 cases,pullout of screw of plate in 3 cases,pullout of hip screw in 1 case,breakage of plate in 1 case.The factors of failure were related to the degree of fracture,osteoporosis,neglect of reconstruction of medial sustain structure,nonstandard operative procedure,improper rehabilitation training.Conclusion  The degree of fracture and osteoporosis are the main factors of failed dynamic hip screw fixation.The failure can be decreased by emphasis of reconstruction of medial sustain structure,accurate operative manipulation,proper guide of rehabilitation training and treatment of osteoporosis.

　　Key words：femoral  fracture；dynamic hip screw;internal fixation;failure factor   

　　股骨粗隆间骨折是近髋关节骨折，多见于老年人，处理不当易出现并发症，病残率高，其临床治疗倾向于手术内固定。我院1998年2月~2005年8月应用动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折102例，取得较满意疗效，现对其中19例应用动力髋螺钉内固定失败病例进行回顾性分析。

　　临床资料

　　1  一般资料

　　本组102例，男性69例，女性33例；年龄35~89岁，平均65岁。道路交通伤31例，跌伤58例，高处坠落伤13例。参照Tronzo和Evans分类法［1］：Ⅰ型11例，Ⅱ型37例，Ⅲ型26例，Ⅳ型19例，Ⅴ型9例。合并糖尿病6例，心脏病13例，高血压病10例，肺部感染9例，不同程度骨质疏松56例。术前一般行胫骨结节或股骨髁上骨牵引。19例失败病例中，合并骨质疏松11例；19例中，Ⅰ型失败1例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ6例，Ⅴ型2例。

　　2  手术方法

　　采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位。按AO推荐方法，在C臂X光机透视下，打入135°动力髋螺钉（DHS）固定，术后切口引流1~3天，引流量＜50ml/24小时后拨除引流管。术后第3天鼓励患者坐起，开始行患肢股四头肌锻炼，术后1周开始患肢关节无痛活动功能锻炼。8~10周后根据X线检查骨愈合情况，逐步患肢负重。结  果本组102例经6~26个月随访，平均16.5个月。83例成功按期愈合，9例因内固定松动髋内翻，5例加压钉切割股骨头颈穿钉，3例钢板拨钉，1例髋螺钉退出，1例钢板折断。按黄公怡疗效评估标准［2］，优30例（29.4%），良53例（52.0%），差19例（18.6%）。参照Tronzo和Evans分类法，11例I型中有1例失败，37例II型中有6例失败，26例III型中4例失败，19例IV型中6例失败，9例V型中2例失败；其中不稳定性骨折（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）失败病例占所有失败病例63.2%。11例发生于伴有骨质疏松的骨折病例中，占所有失败病例57.9%，其中术后骨质疏松加重9例。9例髋内翻中，内侧支持结构未行重建4例，颈干角复位不良2例，3例发生于骨质疏松伴螺钉松动；5例穿钉中，加压钉位置不良3例，加压钉过长2例；3例钢板拨钉均发生于术后下地负重过早（<5周）且伴有骨质疏松；1例髋螺钉退出见于骨质疏松，螺钉周围局部骨吸收；1例钢板折断见于过早弃拐下地负重（<4周）。讨  论DHS为钉板结构，具有滑动及加压双重功能。因其固定牢靠、操作简便，在临床上已得到广泛认同，成为股骨粗隆间骨折一种积极有效的治疗手段。虽然DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折有许多优点，但DHS内固定本身亦存在缺点，如抗旋转能力差、股骨头颈单钉固定等，手术疗效受相关因素影响，术后可出现小粗隆内侧失稳髋内翻、头颈旋转、头颈切割穿钉、钢板拨钉及钢板断裂等现象，导致内固定失败，有国外报道失败率在5%~12%之间［3］。影响股骨粗隆间骨折DHS内固定疗效不佳的主要因素如下。

　　1  骨折的类型股骨粗隆间骨折多为老年人，因粗隆部骨质松脆，故多为粉碎性骨折。骨折越严重，粉碎并移位的骨折块越多，术中复位越为困难，而复位不佳，骨折稳定性差，DHS内固定后，股骨粗隆间骨折始终处于一种不稳定状态，维持骨折稳定的所有应力全部集中于DHS钉板上，因此内固定的可靠性就越差，出现髋内翻、头颈切割穿钉、钢板折断及拨钉等现象的概率就高。有临床报道，不稳定性骨折占所有失败病例达96%，其中V型骨折占46.9%［4］。本组不稳定性骨折失败病例占所有失败病例63.2%，因此骨折的严重程度是导致内固定失败的主要因素。

　　2  骨质疏松股骨粗隆间是髋部中容易发生骨质疏松的部位，男性的髋部骨质疏松的主要危险因素为年龄，女性则为绝经时间，二者均与年龄有关［5］。股骨粗隆间骨折高龄患者均伴有不同程度骨质疏松，往往呈粉碎性骨折。骨质疏松后，体积骨密度降低，骨皮质变薄，皮质内孔隙增加，从而导致骨的力学性能下降。DHS内固定后松质骨和螺钉界面的剪切应力则明显降低，螺钉稳定性下降，术后出现髋内翻、螺钉穿出及松动的概率就高；同时，伤后由于卧床，将加剧骨质丢失。本组19例失败病例中，11例伴有骨质疏松，术前均较为明显，9例术后骨质疏松进一步加剧，而在83例成功病例中，虽然骨质疏松亦占有一定比例，但术前较为轻微，术后骨质疏松未加剧或发展亦较轻。可见髋内翻、髋螺钉退出和钢板螺钉拨钉等发生与骨质疏松有明显的关系。因此，骨质疏松亦是影响DHS内固定疗效的一个重要因素，必须予早期活动锻炼及运用抗骨质疏松的药物加以防冶。

　3  忽视内侧结构重建股骨颈内侧相当于股骨矩的部位应力较大，该部位骨皮质厚且密度高，在人体站立时承受着高应力［6］。由于股骨内侧支持结构缺损，压应力不能通过股骨矩传导，则内固定物上应力相应增大，从而出现螺钉切割股骨头颈、因外侧钢板张应力增高钢板断裂、拨钉等现象。有实验表明，在骨折内固定中，重建内侧结构后可显著提高内固定的稳定性和抗压缩、抗扭转能力［7］。因此术中除将骨折尽可能解剖复位外，重建股骨矩内侧支持结构显得尤其重要。

　　4  术中操作不当股骨头颈中下1/3偏后部及股骨头关节面下5~12mm处骨质致密，因此，头颈钉应置于股骨头颈中下1/3偏后方，钉头应位于股骨头关节面下方5~10mm处，此时螺钉松动及切割的发生率最低。术中头钉位置不良、头钉过长或滑动加压过度，以及颈干角、前倾角复位不良，内固定稳定性下降，均易发生螺钉切割头颈穿钉、旋转畸形、髋内翻等现象。

　　5  康复训练不当DHS内固定后，由于强调减少临床卧床并发症，往往较早指导患者早期活动功能锻炼，甚至早期下地负重。虽然DHS内固定的抗弯强度为280kg，这一强度使患者早期下地负重成为可能，但在股骨粗隆间骨折股骨距自身未建立起承担应力时，股骨粗隆间的压应力可增加3.0~4.6倍，张应力可增加1.0~1.1倍［8］，这一结果必然使内植物上应力增大，加剧螺钉切割股骨头颈，最终导致螺钉穿出股骨头颈或钢板螺钉拨钉、内固定物疲劳断裂。有实验表明，在临床骨折内固定术后患肢部分负重功能锻炼承重时，在骨折端骨痂没形成以前，行部分负重的功能锻炼是危险的［9］。我们体会，在不负重的情况下，可早期主动做肢体肌肉舒缩活动锻炼，被动活动肢体关节，在股骨粗隆间骨折有骨痂形成后，才逐步下地负重功能锻炼。总之，影响DHS内固定失败的因素较多，骨折严重程度和骨质疏松是导致动力髋螺钉失败的主要因素，但各因素相互交叉影响。术中重视内侧支持结构重建，严格规范手术操作，掌握手术技巧，正确指导康复锻炼及抗骨质疏松治疗，可减少失败发生。

　　参考文献：

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