长柄人工股骨头置换并大小粗隆重建治疗高龄不稳定型股骨粗隆骨折
发表时间：2009-11-17 浏览次数：545次
作者：苏棋 羊惠峰 李 鸿 周伟忠 李援军 陈浩琪 作者单位：314411 浙江省海宁市第四人民医院骨科
【关键词】 长柄人工股骨头置换 大小粗隆重建 高龄 不稳定型股骨粗隆骨折
股骨粗隆间不稳定型骨折是临床上多发于老年人的常见病。股骨粗隆间骨折尤其是粉碎性不稳定性骨折，手术治疗的优点已得到大部分骨科医生的肯定。但对于高龄患者特别是高龄Evans［1］分型Ⅲ型以上不稳定性骨折，常因为固定需长时间卧床或不能进行有效锻炼而出现各种并发症，导致治疗失败，甚至危及生命。作者自2001年3月至2008年10月，采用zemer材料进行带大小粗隆重建，长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折21例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例中男6例，女15例；年龄73～86岁。均为行走时滑倒致伤，骨折按Evans分型，ⅢA型5例、ⅢB型3例、Ⅳ型13例。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，侧卧位，髋外后侧切口，切开关节囊取出股骨头及颈部，保留大小粗隆等大的碎骨片，注意保护大粗隆与股骨上端之间的筋膜纤维，以便将大粗隆解剖复位，并作为测量长度和安装假体的一个重要标准，用捆扎带维持大粗隆于原位，紧贴大粗隆扩髓。选择合适的假体，术中测量股骨头大小选择合适的股骨头，用第三代骨水泥技术往髓腔内注入骨水泥，将假体柄与股骨额状面呈12°～15°前倾插入髓腔。骨水泥凝结后，加强固定粗隆骨折块，关节复位。
2 结果
本组无死亡病例，术后开始负重行走时间为7～30d，平均14.2d，对21例作术后4～24个月随诊。16例粗隆部骨折块已骨性愈合。5例术后4个月内骨折处有满意骨痂生长，捆扎带固定牢固。21例髋关节屈曲均可达到80°～90°，无髋内翻和髋部疼痛，生活可自理。
3 讨论
随着社会人口老龄化和交通事故的增多，股骨粗隆间骨折已属老年骨科的常见病。特别是高龄患者自身体质差，常伴有严重的骨折疏松［2］，治疗难度大。随着对该病种认识的不断深化和治疗水平不断提高，手术治疗的优点已得到大多数医师的认同，手术的安全性也大为提高。目前治疗股骨粗隆间骨折的内固定器材很多，有Richards，r髓内钉，解剖钢板等。这些材料对于稳定型骨折均能取得较好疗效［3］。但对于不稳定型骨折（EavasⅢ、Ⅳ等）却常发生髋内翻畸形等并发症，难以达到牢固状态。尤其伴骨质疏松严重患者，髋内翻畸形的发生率可高达36％～50％［4］，甚至有报道达75％［5］。本组采用长柄骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄不稳定型粗隆间骨折起到了机械固定作用，排除了因固定不稳定致髋内翻或骨折不愈合问题，缩短了卧床时间，避免严重并发症的发生，被认为是一种积极有效的治疗方法［6，7］。由于粗隆间骨折位置低，如果使用为股骨颈骨折设计的标准人工股骨头假体会影响假体的稳定，因此要应用长柄人工股骨头。有学者指出股骨大小粗隆的骨块需要用各种方法固定在尽可能接近正常位置［8］，作者也认为大粗隆骨折的解剖复位很重要，将大粗隆骨折于解剖复位后，以大小粗隆顶端为标志，人工股骨头中心点必须与大粗隆顶端在同一水平线，如高于大粗隆顶，术后常出现髋部疼痛影响关节功能，低于大粗隆则意味着股骨头过短，这将会影响关节稳定性及行走步态。大小粗隆骨折块复位及坚实固定可以增强假体的牢固性，也有利于保持臀中肌有适度的张力，因而较好地保持人工关节的稳定性。作者采用捆扎带固定，如材料较重可用克氏针钢丝张力带固定，一般先复位固定骨折块然后扩髓。操作过程中，尽量使骨折面能紧密接触，避免骨水泥夹杂到骨折缝间，利于骨折愈合。前倾角的掌握上可采用术肢屈膝90°内旋至足底完全朝上，小粗隆水平面大致与此时股骨的额状面平行，以股骨额状面为标准，向前旋10°～15°扩髓，安放假体即可保持正常的前倾角度。
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