外固定支架骨搬移治疗股骨干严重慢性骨髓炎38例分析

作者：于泓，郇滕，赵玉峰，宗兆文，曾礼学，王爱民   

作者单位：（解放军第404医院骨科，山东 威海 264200；解放军第107医院骨科，山东 烟台 264002；第三军医大学大坪医院野战外科研究所，重庆 400042）

【摘要】  目的 探讨股骨干骨折术后慢性感染的细菌学特点、治疗中的困难及治疗策略。方法 对38例股骨干骨折术后慢性感染的临床资料进行回顾性分析。结果 术前细菌学明确诊断32例，其中金黄色葡萄球菌18例、溶血性链球菌6例、其他细菌8例。术中取标本，细菌培养38例均为阳性。38例中32例得到了随访，随访时间平均16个月，所有骨折全部得到愈合，愈合时间为4～10个月，平均6.6个月。结论 （1）耐药金黄色葡萄球菌是股骨干骨折术后慢性感染的最常见病原菌，其次为溶血性链球菌和铜绿色假单胞菌；（2）股骨干骨折术后慢性感染手术治疗难度大，没有手术经验的医师尽量不要尝试；（3）慢性骨感染采用Ⅰ期或Ⅱ期清创、骨搬移应根据患者具体情况决定，清创应尽量彻底、去除死骨、消灭死腔以降低感染复发率；（4）抗生素骨水泥在骨感染的应用可以提高疗效；（5）术后康复对功能恢复十分重要。

【关键词】  股骨干骨折；感染；外固定；骨髓炎

　　Analysis of treatment with external fixation and bone transport in 38 cases of serious chronic osteomyelitis of femoral bone

　　YU Hong,XUN Teng,ZHAO Yufeng,et al.

　　（Department of Orthopedics,The 404th Hospital of PLA,Weihai  264200,China）    　　Abstract:  Objective  To explore the bacteriological characteristics,the difficulty in treatment and therapeutic strategy of chronic infection after femoral shaft fracture surgery.Methods  Analyzing retrospectively 38 cases with chronic infection after femoral shaft fracture surgery.Results  Before operation, 32 infections were confirmed by bacteriological examination,with 18 cases of staphylococcus aureus infection,6 cases of streptococcus hemolyticus infection and 8 cases of other kinds of bacteria infection.All 38 cases were confirmed of infection after bacterial culture.Totally 32 cases were followed up,with an average followup time of 16 months.At the final evaluation,all bone fracture healed,with an average heal time of 6.6 months(range,4 to 10 months).Conclusion  (1)Drugresistant staphylococcus aureus is the commonest pathogenic bacteria,followed by streptococcus hemolyticus and pseudomonas aeruginosa.(2)Secondary operation on chronic infection after femoral shaft surgery is very difficult,so  inexperienced surgeon is not encouraged to perform such operation.(3)Debridement or bone transport should be done in such cases according to the need,and when debridement is performed,it should be done as completely as possible.(4)The use of antibioticsembedded bone cement could increase the therapeutic effect.(5)Rehabilitation after operation is important for functional recovery.    　　Key words:femoral shaft;infection;external fixation;osteomyelitis    　　股骨干的创伤性骨髓炎多由严重创伤或治疗不当所致。多次手术失败、反复大剂量应用抗生素、局部大片软组织瘢痕、肢体短缩及骨缺损等因素，使治疗非常棘手，疗效不佳［1］。这是对外科治疗提出了新的挑战，对其早期、及时、合理的治疗非常重要。

临床资料

　　1  一般资料    　　2000年1月～2006年12月，收治38例股骨干骨折术后慢性感染患者，其中男性32例，女性6例；年龄17～48岁，平均36岁。病程1个月～5年，平均2.3年；手术治疗3～10次，感染最早发生时间为股骨干骨折内固定术后3天，最迟为3月。其中股骨干开放性骨折34例，闭合性骨折为4例；股骨干严重粉碎性骨折30例（伴骨缺损5例），单纯性骨折8例。患侧肢体长度与健侧相比平均短缩3.6cm(短缩2.5～5.2cm)。38例中均存在不同程度的膝关节功能障碍；按Judent分类：增生性骨不连28例，萎缩性骨不连10例。股骨干骨折术后慢性感染的诊断主要是依据患者病史与临床表现、影像学资料、实验室检查、病灶分层穿刺以及细菌学检查、术中细菌学检查结果综合评价分析而得出。38例中窦道形成者29例，其中1例伴8cm×10cm×5cm软组织缺损、骨外露，术前均做窦道分泌物细菌培养，术前血像超过正常范围20例，C反应蛋白升高36例，血沉升高30例。38例患肢肌肉均较正常侧存在不同程度萎缩。

　　2  治疗方法    　　原手术入口进入，切除手术瘢痕，清除窦道，取出内固定物，彻底清除感染组织，留3个标本行细菌培养和药敏试验。常规处理骨断端，使之容易接受轴向加压，不植骨。用过氧化氢、生理盐水反复冲洗，碘伏浸泡3～5分钟，冲洗，放置引流管。骨折近远端各5cm分别打2组4枚外固定钉，如肢体短缩>3cm，同时在粗隆部打入3枚外固定钉；于小转子下1.5～2cm行股骨截骨，外支架固定并调整下肢力线，骨折端侧2组钉加压固定。术后常规引流2～4天，静脉应用敏感抗生素2～3周，停药后继续口服抗生素3～8周。术后5～7天截骨处延长，每次延伸0.25mm，4次/日。

　　结果

　　1  细菌药敏结果    　　术前窦道形成29例中，窦道分泌物及炎性肉芽组织细菌培养阳性28例，其中对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌20例，对甲氧西林耐药表皮葡萄球菌3例，对甲氧西林耐药阴沟杆菌2例，其它细菌3例。术中标本细菌培养38例均为阳性，其中耐药金黄色葡萄球菌22例，溶血性链球菌6例，铜绿色假单胞菌4例，表皮葡萄球菌3例，耐药阴沟杆菌2例，洋葱样胞菌1例。耐药金黄色葡萄球菌是股骨干骨折术后慢性感染的最常见病原菌，其次为溶血性链球菌和铜绿色假单胞菌，这一结果也符合临床文献报道［2，3］。

　　2  随访结果    　　38例中32例得到了随访，随访时间平均16个月（8～32个月），其中有4例感染复发，再次形成窦道，并再次或多次行清创，持续负压吸引，调整外固定支架，植骨手术。所有骨折全部得到愈合，愈合时间为4～14个月，平均6.6个月。患肢经截骨延长后与正常下肢长度达到了相对均衡，膝关节功能均较术前恢复。患者男性，28岁，术前及术后X线摄片情况见图1～4。

　　图1  术前X线（略）

　　图2  术后X线（略）

　　图3  术后3周X线情况（略）

　　图4  术后5个月X线情况（略）

　　讨论

　　1  股骨干骨折术后慢性感染的严重性    　　严重感染是股骨干骨折手术失败的主要原因之一。然而，大多数感染患者早期并未得到有效积极的救治，长时间的抗生素治疗无效后才行手术治疗，由于反复、多次清创的不彻底，部分临床骨科医生对内固定术后感染认识不足等诸多因素，导致急性感染转为慢性炎症较为常见。长期应用抗生素又使菌群变异，肠道菌群失调，同时长期卧床降低了患者全身免疫力，使感染更难以控制，从而造成功能残疾［4］。

　　2  股骨干骨折术后慢性感染的治疗策略    　　感染是骨折治疗中最棘手的问题之一。股骨干骨折术后慢性感染的治疗目的是控制感染和挽救肢体，保护下肢功能。为了达到这个目的，术前及术中应注意进行药敏试验及细菌培养，选用有效抗生素。术中应彻底的手术清创和取出内固定器械，改用外固定架，采用远离感染区闭合穿针骨折端加压外固定方法可以控制感染、稳定骨折端，有利于软组织的修复，达到骨折愈合的目的［5］，而通过截骨延长方法可以使存在短缩的肢体达到同健侧均衡的作用。

  　　手术往往选择先前的手术切口，只有当估计以前的手术切口软组织条件不许可或不能完成显露和彻底的清创时才选择采用新的切口。应在手术前进行窦道造影，观察窦道的走行方向，术中经窦道注入染色剂示踪，以便于术中切除窦道，骨折端及软组织间的彻底清创、置管冲洗引流可降低感染复发几率。若感染严重，骨、软组织缺损面积大，可行Ⅰ期清创，骨水泥中按20g:1g比例加入去甲万古霉素制备万古霉素骨水泥置入骨折缺损部分，以填充骨折处空腔；皮瓣转位或用威克伤覆盖缺损软组织，持续负压吸引。待感染得到控制，血像降至正常或接近正常，患者全身情况较好时Ⅱ期处理，多为6周后。    　　原则上，肢体短缩3cm以上需要截骨延长，以恢复其长度才有利于肢体功能康复，外固定支架螺钉应远离感染的骨折端5cm以上，以防止交叉感染。延长肢体时应注意其时间和速度，时间太早，截骨端容易出血，形成血肿，成为新的细菌培养基，太晚或速度太慢容易导致延长失败，速度太快又会影响其骨延长疗效和局部血供［6］，同时可能给患者带来疼痛和不适感，使其不接受延长。作者认为，开始延长时间以术后5～7天较佳，此时截骨端出血基本停止，血肿开始机化，纤维连接，此时延长又称纤维延长期，3周左右截骨端的内、外骨痂生长活跃，软骨细胞的增生、钙化明显而骨化，又称骨痂延长期。延长期可至术后1.5～2个月，至下肢所需长度即可。延长过程中应根据延长目的和患者主观感觉决定延长速度，注意避免医源性骨缺损；延长对神经、肌肉、血管牵拉引起的痉挛性疼痛，口服非甾体消炎止痛药一般不如潘生丁、阿斯匹林等活血、扩血管药疗效好；而延长引起的针道周围皮肤张力增高引起的疼痛可稍扩大针道处皮肤切口即可，但应注意保护针道，防止逆行感染。使用外固定架后期针道反应较重，感染指标明显时应摄片，以了解外固定架针是否有松动迹象，给予相应的加压、制动和引流即可缓解。当取出外固定架后，应用下肢长腿石膏托保护2～3周为宜，因为新延长骨折段骨质较松、强度不够，在受肌肉收缩及成角、剪力和旋转力时容易变形和再骨折。

　　3  注意功能康复    　　术后科学的康复对功能恢复很有必要［7］。目前尚无一种被广泛认可的康复治疗方案。但是精心设计康复计划、在可控制下进行功能锻炼将加速患肢功能的恢复，减轻跛行，促进生活自理能力的恢复。理想的康复应从术前开始，使患者了解术后肢体移动的正确方法，辅助器材的使用方法，如何开始步行，认识肢体活动与炎症的关系等基本知识十分重要。

【参考文献】  　　［1］许建中,李起鸿,杨柳，等.骨外固定技术治疗复杂骨不连与骨缺损［J］.中华外科杂志,2002，40（4）：280-282.

　　［2］宋宝莲,刘伯让,刘尚才.330例化脓性细菌培养及药敏试验结果分析［J］.中医正骨,2000，12(5):19-20.

　　［3］王传军,陈统一.耐药金黄色葡萄球菌骨髓炎的治疗［J］.国外医学骨科学分册,2002，11（23）：217-219.

　　［4］王爱民,孙红振,杜全印，等.外固定与显微技术结合治疗复杂性骨折［J］.中国创伤骨科杂志,1999，1(1):58-59.

　　［5］周仲安,李起鸿,杨柳.骨外固定加压治疗胫骨干骨不连［J］.中国矫形外科杂志,2000，9(7):866-868.

　　［6］杨柳,李起鸿,周仲安.骨外固定治疗长骨缺损对肢体血液循环影响的实验研究［J］.中华外科杂志,2000，38（2):145-147.

　　［7］Ring D,Jupiter JB,Gan BS,et al.Infected nonunion of the tibia［J］.Clin Orthop Relat Res,1999，(369):302-311.