带指固有神经背侧支筋膜皮瓣修复手指软组织缺损

作者：黎德规【关键词】  软组织缺损；皮瓣；筋膜；手指

　　摘要：  目的  探讨以伤指指背筋膜为蒂、带指固有神经背侧支的岛状皮瓣顺行或逆行转移修复指背或指腹软组织缺损的方法。方法  2005年1月~2006年8月，收治17例22指中末节外伤软组织缺损,应用沿手指近、中节背侧指固有神经背侧支行走方向，设计并切取筋膜蒂皮瓣，修复缺损。切取皮瓣时蒂部带一矩形皮瓣，以减轻转位后皮瓣蒂部的张力。皮瓣顺行转移时不需缝合神经，逆行转移时与受区神经缝合。皮瓣切取范围不超过手指侧中线，切取面在腱周浅层，皮瓣转移轴线沿指固有神经背侧支走向。结果  本组17例22指皮瓣全部成活。结论  采用带指固有神经背侧支的筋膜岛状皮瓣转移修复指腹或指背皮肤软组织缺损，是一种简单、安全，行之有效的手术方法。

　　关键词：软组织缺损；皮瓣；筋膜；手指

　　Homodigital dorsal fascia island flap for repair of dorsal or palmer soft tissue defect of the injured finger

　　LI Degui,ZUO Zhongnan，LI Qingsheng，et al.

　　（Department of Hand and Foot plastic Surgery,First  People's Hospital of Foshan,Foshan  528000，China)

　　Abstract:  Objective  To introduce a method for repairing dorsal or palmer soft tissue defect of the injured finger by using homodigital anterograde and retrograde dorsal fascia island flap,which includes the dorsal branch of the digital proper nerve.Methods  The flap was designed at the dorsum of the middle and proximal phalanx along the dorsal branch of (proper) digital proper nerve,it contained a rectangular skin pedicle for reducing tension at the site of pedicle.Neurosuture was unnecessary in anterograde flap,and in retrograde flap,we sutured digital nerve with the dorsal branch nerve of flap.Results  All twentytwo digital skin flaps of 17 cases survived.Conclusion  The homodigital dorsal fascia island flap is a simple,safe and effective method for reconstructing the defect of soft tissue at the dorsum or palmer side of the injured finger.

　　Key words:soft tissue defect;flap;fascia;finger    　　指中、末节皮肤软组织缺损是一种常见的损伤,通常需皮瓣移位或移植才能完成创面的覆盖 。2005年1月～2006年8月,我们采用指固有神经背侧支营养血管筋膜皮瓣移位修复指中、末节外伤软组织缺损共17例22指,取得了满意的效果，现报道如下。

　　临床资料

　　1  一般资料

　　本组共17例22指,男性11例,女性6例；年龄18～45岁,平均32岁。拇指指末节缺损1 指,示指4指,中指11指,环指6指;其中3例是双指损伤，1例是3指损伤。缺损面积:1.2cm×1.5cm～3.0cm×2.2cm。损伤原因：电锯伤2例，磨具伤4例，冲压伤7例，机器压伤2例，砂轮锯伤2例。逆行转移修复12例14指，顺行转移修复5例8指。术前检查:手指Allen试验,伤指两侧固有动脉供血通畅，伤指背外侧皮肤完好,5例7指末节指骨骨折。伤后至手术时间1～6小时。

　　2  手术方法　　　臂丛麻醉下,可不驱血上气压止血带,创面按常规清创，逆行转移时，找出创面的指固有神经断端，供吻合。如果指中节软组织缺损，神经血管束完整，可采用顺行皮瓣移植。末节指腹或背侧甲床缺损，近端神经血管束完整，可采用逆行转移，将样布覆盖于指缺损处,按缺损的形状进行裁剪,然后移至近节或中节手指桡背侧或尺背侧,用划线笔设计皮瓣 ,侧缘不超过侧中线。皮瓣远侧缘与旋转轴点间附加一矩形皮瓣，宽为3~5mm,以减轻皮瓣转位后因组织过多堆积而产生缝合张力。轴点设计在远指间关节近端背桡侧或背尺侧。轴心线即指固有神经背侧支行走线。创面清创完毕，在指腹一侧显露指固有神经断端，按设计线，由近及远切开皮肤、皮下组织，在腱周膜浅层掀起皮瓣，蒂部保留宽约3~5mm皮肤、8~10mm筋膜组织，使背侧支神经包含在皮瓣内。在皮瓣近侧缘解剖背侧支并游离约5mm切断，以使皮瓣转位后与受区神经断端吻合，恢复转位后皮瓣的感觉。从轴点到创缘切开皮肤，并游离皮肤约10mm,以便安放蒂部。松解止血带，见皮瓣血运好，彻底止血，无张力缝合皮蒂及皮瓣皮缘，皮蒂及皮瓣下安置橡皮条引流。供区游离植皮。若中节掌侧软组织缺损，血管神经束完整，可行顺行移植，方法与逆行法相似。根据缺损区面积大小，在手指中节或远指间关节背侧设计皮瓣，侧缘不超过侧中线，皮瓣近侧缘与轴点间附加一矩形皮瓣。轴点设计在近指间关节近端侧中线背侧缘。轴心线也是固有神经背侧支行走线。不解剖固有神经背侧支，从轴点到创缘做一附加切口，并使两侧皮肤游离5~10mm，形成使皮瓣蒂能在无张力下通过的通道，无张力下缝合皮肤。蒂部供区一般可直接缝合，皮瓣供区游离植皮。

　　3  术后处理

　　抬高肢体，石膏托制动2周。1 例术后1 小时皮瓣出现毛细血管反应缓慢,颜色苍白,考虑皮瓣张力过大,拆除部分缝线后皮瓣血运恢复正常。术后1 周开始适当功能锻炼,2周拆线。同时进行康复治疗。结  果17例皮瓣全部成活。16例术后随访3～6个月,平均4个月;1例失访。皮瓣质地柔软,外形美观满意,能耐寒,耐磨性能好，伤指无明显触痛,静止两点辨别觉达5～8mm,平均6.5mm。手指功能按TAM（total active movement）法［1］评定,优16指,良4指,可2指,优良率达90%。

　　讨  论

　　1  应用解剖

　　1.1  取成人冷冻尸体手4具(20指),在手术显微镜下解剖两侧指固有神经的分支及走行。发现指固有神经于近节近侧约1cm处，恒定地发出一背侧支，向远指间关节背面行走，支配中、远节指背面的皮肤感觉，每一背侧支神经均有掌侧固有动脉背侧支形成的节段动脉及其发出的营养动脉、外膜动脉构成的供血网,呈网状接力供血，并与邻近的皮肤血管间有丰富的交通吻合。这样，由指固有动脉发出的背侧支（节段动脉）营养皮神经及其邻近的皮肤，构成链状吻合，只要有节段动脉供血，皮瓣就能成活。  

　　1.2  取成人冷冻尸体手,造成5个手指指中、末节缺损,面积1.5cm×2.0cm～3.0cm×2.5cm。根据缺损面积设计指固有神经背侧支营养血管筋膜皮瓣,将其转移覆盖至指末节缺损部位。结果显示,此皮瓣可以完全覆盖缺损创面,且无张力。

　2  与其他皮瓣比较

　　人们对指腹、指背的外观很重视，指腹对手的捏、持功能更为重要,故对其缺损的治疗一直为人们所重视。任意皮瓣,如邻指皮瓣、邻指筋膜瓣、局部旋转皮瓣等,因操作简单,安全性好,过去应用较多。但缺点是无感觉功能,且需二次手术才能完成重建,治疗周期长。指固有动脉逆行岛状皮瓣一次手术即可完成指缺损修复,不损伤手指功能,但损伤重要的指固有动脉,且皮瓣无感觉。趾腹游离皮瓣,外观佳、感觉恢复较好,但操作复杂,技术要求较高,手术时间长,有一定的失败率，对足部功能有影响，医疗风险大,难于常规应用。经解剖及临床证实，本组皮瓣内含指固有神经背侧感觉支及营养血管,术后皮瓣质地柔软,感觉恢复良好。指固有神经于近节近侧约1cm处，恒定地发出一背侧支，向远指间关节背面行走，支配中、远节指背面的皮肤感觉，每一背侧支神经均有掌侧固有动脉背侧支形成的节段动脉及其发出的营养动脉、外膜动脉构成供血网,呈网状接力供血，并与邻近的皮肤血管有丰富的交通吻合。这样，由指固有动脉发出的背侧支（节段动脉）营养皮神经及其邻近的皮肤，构成链状吻合，只要有节段动脉供血，皮瓣就能成活。  

　　3  适应证

　　本术式依靠指固有动脉的背侧支形成的指背动脉网供血［2-4］，要求伤指背侧皮瓣供区皮肤正常，掌侧指固有动脉无损伤，以保证指背皮瓣血管网完整有效。顺行转移皮瓣，可修复中节指腹缺损，最大切取  3.0cm×2.2cm，逆行转移皮瓣，只要远指间关节囊不受损伤，即有节段血管供血，可修复指腹、指背较大面积缺损，最大切取面积2.5cm×2.2cm。

　　4  本术式特点

　　由于示、中、环指指固有神经背侧支桡侧明显较尺侧粗大，故皮瓣设计宜选在指背桡侧。小指指固有神经背侧支仅发生在桡侧，所以小指尺侧不宜设计该皮瓣.皮瓣根据“点、线、面”原则，并附加一矩形皮蒂皮瓣，顺行转移时，轴点设计在近指间关节近侧，侧中线偏背侧，并在轴线上设计一矩形皮瓣，轴线即是指固有神经背侧支行走线。解剖面在皮下至腱周膜之间，切取面积一般较受区大5%~10%，矩形皮蒂皮瓣宽度一般在3~5mm，筋膜蒂宽度一般在8~10mm，蒂长最小约1.2cm,最长约3.0cm。逆行转移时，轴点设计在远指间关节近端桡背侧或尺背侧，轴线仍为指固有神经背侧支行走线，切取面远端蒂部设计一矩形皮瓣，注意皮瓣大小、方向，与受区相吻合。一般供区横向轴移位后正好是受区纵向轴，供区纵向轴移位后正好是受区横向轴。矩形皮蒂皮瓣轴向相同。蒂长度一般不小于1.5cm，小于此长度易致供血障碍。蒂最长约3.0cm，大于此长度易致扭转、折叠。

　　5  注意事项

　　皮瓣转移缝合前,常规松解止血带，观察皮瓣血液循环，彻底止血，以免术后形成血肿。并置橡皮条引流，以免积血。皮瓣无张力下缝合，以免蒂部受压。若设计矩形皮蒂皮瓣后仍有缝合张力，则重新检查通道是否够宽，蒂部有无扭转、折叠，必要时重新缝合，或拆除部分缝线，扩宽通道，降低缝合张力。术前应用超声多普勒血流探测仪检测，了解指固有神经背侧支分布情况。一般在远、近指间关节囊背侧近端，可检测到血管搏动的声音，但通常不能描记图纸。提示应用该皮瓣，虽然动脉血流量较少，仍可以成活。

　　6  本术式优点

　　（1）该术式操作简单，不解剖血管、神经，应用于手指皮瓣移植，外形美观，质地良好，感觉恢复好，对活动无影响。（2）利用同指背皮瓣修复，制动简单，疗程短。（3）该手术切取的皮瓣不含知名血管、神经，不影响供指感觉和血供，与邻指带指固有神经背侧支皮瓣、带指固有神经的指动脉逆行岛状皮瓣相比，供区损伤小，不损伤邻指及主要血管、神经，手术一次完成。（4）技术难度低，易于在基层医院开展。

　　参考文献：

　　［1］潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志,2000,16（3）:130-136.

　　［2］钟世镇.显微外科临床解剖学［M］.济南：山东科技出版社，2000.38-41,538-545.

　　［3］徐达传，张正治，何尚宽，等.手功能修复重建外科解剖学［M］.北京：人民卫生出版学社，1996.319-326.

　　［4］付常清，刘永灿，王振海，等.吻合神经的指血管逆行岛状皮瓣［J］.中华手外科杂志，1996.12（S）:63-64.

　　（佛山市第一人民医院手足整形外科，广东   佛山  528000）