不同术式治疗上颈椎不稳定损伤疗效观察

作者：吉立新 【关键词】  颈椎损伤；固定术；植骨术

　　摘要：  目的  探讨应用不同术式治疗上颈椎不稳定型损伤的疗效。方法  对36例上颈椎不稳定损伤病人行单纯头环背心（Halovest）固定术11例；行Halovest固定下的后路颗粒状松质骨植骨融合术15例；行Halovest＋Gallie术式＋颗粒状松质骨植骨融合术3例；行内固定加植骨融合术7例。结果  随访3~32个月（平均18个月），植骨融合，无内固定物折断、松脱，无1例出现神经血管损伤症状。结论  上颈椎不稳定型损伤的治疗方法较多，针对病人的具体情况选择不同的治疗方案，只要解除了对脊髓的压迫，稳定了损伤的颈椎椎体，就可达到满意的治疗效果。

　　关键词：颈椎损伤；固定术；植骨术

　　Treatment of the upper cervical spine instability injury by different surgical techniques

　　JI Lixin,HUANG Hai，LAN Xiufu,et al.

　　（Department of Spine Surgery,People`s Hospital of Linyi City,Linyi  276005，China）

　　Abstract：  Objective  To assess the therapeutic effect of different surgical management in treating upper cervical vertebra injuries.Methods  Of 36 patients suffered from upper cervical vertebra injuries,11 were treated by Halovest external fixation,15 were treated by Halovest external fixation and posterior cancellated bone graft fusion,3 were treated by Halo-vest external fixation and Gallie technique and cancellated bone graft fusion,7 were treated by Halo-vest external fixation with internal fixation and bone graft.Results  During a 3 to 32 months (averaged 18 months)followup study,bone union was obtained.No breakage of internal fixation material was found.The fixation material did not come loose.All the patients had no symptoms of injury of nerve and blood vessel.Conclusion  The surgical management for upper cervical vertebra unstable injuries are various.However,a treatment individualized according to the patients' clinical condition can result in a satisfied therapeutic effect as long as the compression on the spine had been reliefed and the injuried cervical vertebra had been stabilized.

　　Key words:cervical  injury;immobilization;bone grafting    　　随着高能量损伤几率的不断增加，上颈椎损伤的患者数量也随之增加。由于颈椎在整个脊椎中活动度最大，椎体相对较小，后方小关节与水平面的夹角远小于胸椎和腰椎，其稳定性差，遭受暴力作用时易出现损伤［1］，病人可出现四肢瘫甚至死亡。治疗的重点是恢复椎体的正常序列、减压，为脊髓的恢复创造良好的条件。自1999年12月~2004年6月，作者治疗上颈椎损伤36例，根据不同的损伤类型，采用不同的治疗方法，取得较为满意的治疗效果，报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料

　　本组男性31例，女性5例；年龄8~65岁，平均33.1岁。致伤原因：道路交通伤23例，摔伤9例，打击伤2例，推拿损伤1例，钢丝绳击伤1例。损伤类型：齿状突骨折13例，均为AndersonⅡ型骨折，其中陈旧骨折3例，合并下颈椎骨折1例，前脱位7例，无明显移位3例， 后脱位3例；Hangman骨折12例，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，ⅡA型3例，Ⅲ型7例，其中陈旧性骨折2例，合并下颌骨骨折1例［1］；Jefferson骨折4例；寰椎前弓骨折3例；枢椎椎体骨折3例；陈旧性寰椎横韧带断裂寰椎前脱位1例。全部病例均表现为枕颈部疼痛，颈部活动受限。1例齿突陈旧骨折后脱位病人呈脊髓半切性损害，表现为左侧肢体无力和右侧躯体痛觉减退，另1例齿突陈旧骨折前脱位病人表现为四肢、躯干麻木，双下肢无力（肌力2~3级），2例Ⅲ型Hangman 骨折颈部不能直立，四肢麻木，其中1例双下肢无力（肌力3级），其余患者均无神经症状。1例齿状突骨折在入院前拍片时由于头颅后伸出现呼吸抑制，经改变体位并人工辅助呼吸症状消失。

　　2  治疗方法

　　对于存在骨折移位或寰枢椎脱位的患者先行颅骨牵引，牵引时间30分钟~33天，牵引重量5~10kg，对于新鲜骨折引起的脱位经牵引大多即刻复位，之后在局麻下行Halovest外固定或直接在牵引下行内固定手术。其中4例陈旧损伤，2例牵引后复位，2例部分复位（牵引时间较长，牵引重量较大）；2例陈旧性齿状突骨折，经大重量头环颅骨牵引未能复位，其中1例行C2椎板切除减压侧块钢板螺钉枕颈内固定术，另1例行寰椎后弓切除减压枕颈融合术。注意大重量快速牵引复位应在C型臂机监测下进行。手术方法：（1）单纯Halovest固定术，包括4例Jefferson骨折、3例枢椎椎体骨折、3例寰椎前弓骨折、1例Ⅰ型Hangman骨折；（2）Halovest固定下的后路颗粒状松质骨植骨融合术，包括7例齿状突新鲜骨折和1例陈旧骨折，1例寰椎后弓骨折合并齿状突骨折，融合范围C1~C2；1例齿状突陈旧骨折寰椎前脱位行寰椎后弓切除减压枕颈融合术，Hangman骨折5例（Hangman LerineEdwards分类：Ⅱ型1例、ⅡA型1例、Ⅲ型3例），融合范围C1~C3；（3）Halovest外固定+Gallie术式+颗粒骨植入，包括1例陈旧性寰椎横韧带断裂寰椎前脱位，2例HangmanⅢ型骨折；（4）内固定或内固定+植骨融合术，包括齿状突陈旧骨折、寰椎后脱位行椎板切除减压侧块钢板枕颈固定术1例，Apofix复位内固定4例（齿状突骨折3例，HangmanⅡA骨折1例），C2~C3间盘切除椎间植骨颈前路锁定钢板内固定术2例（HangmanⅢ型）。结  果全部病例术后均获得较为满意的效果，术中未发生神经血管损伤，术后次日即可坐起或下地活动。经3~32个月的随访（平均随访时间18个月），枕颈部疼痛症状及神经症状减轻或消失，7例单纯寰椎骨折愈合，其余患者均获植骨融合（融合率100%，融合时间3~6个月），无内固定物折断、松脱。1例齿状突陈旧骨折寰椎前脱位和1例HangmanⅢ型骨折采用Halovest固定下的后路颗粒状松质骨植骨融合术，术后1个月复查发现前者齿状突前移4mm，后者C2~C3椎间移位，但均无神经损害表现，调整Halovest，移位未发生改变，分别于术后3~5个月植骨融合。

讨  论

　　头环背心可以限制96%的颈椎屈伸和侧屈活动、99%的旋转活动［2］。大部分寰椎骨折都可以通过牢固的颈椎支具或头环背心固定治疗，本组4例Jefferson骨折、3例寰椎前弓骨折、3例枢椎椎体骨折、1例Hangman骨折采用Halovest固定12周，骨折愈合，去除头环背心后颈部伸屈、旋转活动轻度受限，动力位片未发现颈椎不稳定现象。头环背心固定下的后路寰枢融合术是北医三院在国内首先采用［3］，对于新鲜的齿状突骨折不经颅骨牵引，单纯采用头环背心即能达到即刻复位与稳定的作用，陈旧骨折则经颅骨牵引复位后再进行头环背心固定。我们采用该术式治疗15例，除1例陈旧骨折、1例HangmanⅢ型骨折在术后1个月复查时发现骨折轻度移位外，其余均维持原有的复位状态，植骨全部融合。对于寰椎后弓骨折合并齿状突骨折，一般先行头环背心外固定8~12周，待后弓骨折愈合后再进行C1~C2的后路融合术［4］，对于本组15例患者，我们采用Halovest复位固定后，同期手术，术中小范围显露寰椎后弓，磨钻去除后弓骨皮质，取足量自体松质骨剪成细小颗粒植入，术后16周寰椎后弓骨折愈合，同时获得寰枢椎的植骨融合。由于内固定材料和手术技术的进步，对于HangmanⅢ型骨折和部分Ⅰ、Ⅱ型骨折，目前越来越多地采用内固定方法进行治疗，我们采用上述方法在Halovest固定下，单纯采用松质骨条和颗粒状松质骨混合植骨的方法行C1~C3融合术，均获满意疗效，从而缩短了手术时间，简化了手术步骤，降低了手术风险。而对于严重的Ⅲ型Hangman骨折，头环背心不能维持有效的稳定，我们采用前3类术式，即在头环背心外固定下，采用类似Gallie的方法，做寰椎后弓与C3棘突间的钢丝内固定，在钢丝前方植块状骨，一方面作融合材料，另一方面对C2椎弓起到挤压复位的作用，在块状骨周围植颗粒状松质骨以促进骨融合。受上述方法启发，对1例HangmanⅡA型骨折采用Apofix做C1后弓与C3椎板间的单一内固定，C1~C3植骨融合术，同样取得满意疗效。因为横韧带断裂主要是韧带损伤，非手术治疗在获得稳定性方面是无效的。手术稳定C1~C2复合结构是首选的治疗方法。开始的治疗是通过颅骨牵引制动，然后采用Gallie融合方法后路稳定C1~C2复合结构，这种融合方法产生一个直接向后的力量，将C1拉向与C2复位的位置［4］。但是对于陈旧性寰椎横韧带断裂、寰椎前脱位，寰枢椎间处于一种弹性固定状态，有些病人出现寰枢侧块变形，由于关节面前倾及颈椎前方的肌肉、韧带挛缩，牵引虽能复位，但存在着向前下方滑移的势能［3，5］。此种情况下单一采用Halovest或Gallie任一种方法都难以维持有效的稳定，本组1例陈旧性横韧带断裂、寰椎前脱位病人，经颅骨牵引33天寰椎前脱位得到纠正，吸取1例陈旧性齿突骨折单纯头环背心外固定后骨折又发生移位的教训，对该病人采用第3类术式获得了满意的复位与融合。前述第2、3类术式虽然简便、实用，但长时间的外固定给病人带来许多不便，同时还有螺钉松动、钉孔感染、颅骨骨折等各种并发症。在第4类术式中我们采用Apofix治疗齿状突骨折3例，Hangman骨折1例，同样取得较好的治疗效果，但是采用Apofix治疗的前提是确定横韧带完好，否则有可能将前脱位变成后脱位。对于枕颈内固定的病人，由于大多采用俯卧位手术，术中头颅处于前屈状态，如在此位置固定，术后颈部前屈呈低头状态，病人往往出现较为严重的颈部疲劳、酸痛，严重的出现张口和进食困难。我们对1例陈旧性齿突骨折后脱位的病人做了椎板减压侧块钢板枕颈内固定术，术中虽然考虑到颈椎的生理曲度，并对钢板进行了预弯，但度数偏小，术后虽然神经症状改善，但是出现颈肩酸痛以及轻度的张口限制，于术后半年将内固定去除，症状改善。如何在获得满意稳定的前提下，尽可能多地保留上颈椎的运动功能，即达到生理性修复，是我们追求的目标。为此近来我们对2例HangmanⅢ型骨折在牵引复位后，采用颈前入路C2~C3间盘切除椎间植骨同时应用AO钢板或枢法模（ORION）锁定钢板内固定，避免了后路术式C1~C3大范围的融合，完好地保留了寰枢椎间关节的运动功能。对3例枢椎体骨折，在牵引复位后单纯采用Halovest外固定，同样达到了生理性修复的目的。

　　参考文献：

　　［1］Levine AM,Edwards CC.Treatment of injuries in the C1~C2 complex［J］.Orthop Clin North(Am),1986，17（1）：31-44.

　　［2］Johnson RM,Hart DL,Simmons EF,et al.Cervical orthosis［J］.J Bone Joint Surg(Am),1977,59（3）:332-339.

　　［3］党耕町,王超,刘忠军.使用颗粒状自体松质骨植骨的寰枢椎后路融合术［J］.中华骨科杂志,1997,17（9）:544-546.

　　［4］卢世璧译.坎贝尔骨科手术学［M］.济南:山东科学技术出版社,2001.2663.

　　［5］王超，党耕町，刘忠军.头环背心在颈椎外科的应用［J］.中华骨科杂志，1997，17（8）：475-478.

　　（1.临沂市人民医院脊柱外科，山东   临沂  276005；2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所，重庆  400042）