创伤及骨折术后下肢急性深静脉血栓14 例
发表时间：2009-10-09 浏览次数：591次
陈向军, 孟玉兰, 尹丽燕 (解放军253 医院, 内蒙古呼和浩特 010051) 创伤及骨折术后引起下肢急性深静脉血栓形成(deeprein th rombo sis of the low er extrem ity 简称DV T) 是一种不常见的并发症, 易被忽视, 可引起相关器官组织的功能障碍、肺动脉栓塞、深静脉血栓后遗症等严重后果, 临床上报道甚少。我科自1994 年12 月～ 2000 年12 月治疗14 例, 疗效满意, 现报告如下:临床资料 一、一般资料 本组14 例中男9 例, 女5 例。年龄46～63 岁。左下肢10 例, 右下肢3 例, 双下肢1 例。发生在术后的时间为14～ 32d。病因: 交通事故伤5 例, 压砸伤3 例, 坠落伤4 例, 摔伤2 例。股骨颈骨折人工关节置换术后1 例; 加压钉+ 带血管蒂骨块植骨2 例; 股骨粗隆间骨折加压滑动螺钉固定术后1 例; 股骨干骨折加压钢板或L 形加压钢板固定术后3 例, 髓内针固定术后1 例; 骨盆骨折伴下肢大面积皮肤脱套伤网状植皮术后1 例; 胫腓骨骨折加压钢板+ 螺丝钉固定术后2 例; 严重踝关节粉碎性骨折螺丝钉、克氏针固定术后1例, 肱骨骨折不愈合加压钢板固定+ 植骨术后1 例。 二、临床表现 中央型(也称髂股DV T ) 2 例, 血栓蔓延到下腔静脉, 均有臀、腹股沟、下肢肿胀, 浅静脉怒张, 皮温升高, 深静脉压痛。周围型(为小腿静脉血栓) 8 例, 症状较轻, 易漏诊, 主要表现为小腿轻度疼痛、紧束感, 肿胀较轻, 按压腓肠肌有增厚压痛, Hoffman 征阳性。混合型(全下肢深静脉及肌肉静脉丛血栓形成) 4 例, 具有周围型的全部表现, 且会出现全下肢肿胀、疼痛较剧, 压痛明显, 皮温增高, 皮肤发紫, 伴有足背动脉搏动减弱, 但未出现足部坏疽。实验室检查: 血液呈高凝状态9 例, 血脂偏高7 例, 白细胞计数及中性分类增高8 例, 血沉增快9 例。5 例经数字减影(DSA ) 静脉造影证实, 9 例经彩色多普勒超声检测及临床体检证实。 三、治疗 14 例患者中9 例以尿激酶治疗为主, 首次剂量为8 万单位, 每日两次静滴, 以后可根据每日测定优球蛋白溶解时间(正常值> 120m in) , 如小于70m in, 可暂停注射一次, 最大剂量不超过25 万单位; 5 例以肝素治疗为主, 用量为6250 万单位, 每日两次静滴, 凝血时间维持在5～ 10m in水平(正常值玻片法为2～ 5m in)。14 例均辅以扩容药物低分子右旋糖酐500mL , 每日一次静滴; 抗血小板聚集药物阿司匹林100mg～ 300mg, 每日一次口服; 对于血象及血沉增高的患者, 可酌情应用抗生素。1w 后停用尿激酶或肝素, 改用法法令口服, 第一日用10～ 15mg, 第二日给5mg, 维持量为2. 5mg 左右, 以凝血酶原时间保持在12～ 14s 为标准。对于有凝血机制障碍, 肝、肾功能不全, 溃疡病及严重高血压、糖尿病合并视网膜病变等患者禁用尿激酶及肝素溶栓。 四、结果 本组病例治疗均未发生出血现象。9 例经尿激酶治疗的患者, 治疗后2～ 9d 患肢肿胀开始消退。随访4～12 个月, 未见患肢肿胀及浅表静脉曲张, 无其它不适症状。5例经肝素治疗的患者, 其中4 例治疗后4～ 10d 肿胀开始消退。随访3～ 15 个月, 未见患肢肿胀及浅表静脉怒张, 无其它不适症状。其中1 例治疗后未见下肢肿胀有明显消退, 随访12 个月, 患肢仍肿胀, 并出现小腿及足背色素沉着, 自觉胀痛, 下床活动时加重。讨 论 一、DV T 的病因及发病机制 DV T 发病原因比较复杂。国外文献报道认为DV T 是骨科病人常见的并发症1 , 国内报道尚少。高危因素主要有高龄、长期卧床、下肢制动、创伤时的昏迷状态, 下肢复合伤, 患者有血栓栓塞史, 各种矫形范围大的手术, 静脉曲张, 感染、肿瘤、大量使用止血剂, 大量输注血液制品等。本组病例发生的原因主要与以下因素有关: 创伤、骨折和手术直接引起髂股或股静脉内膜损伤, 软组织肿胀压迫下肢深静脉; 创伤及手术的应激反应, 血管壁和组织的损伤, 启动了外源性、内源性凝固系统, 增加了血小板的聚集、粘附性和凝固能力, 使血栓形成加快, 大量输血和使用止血剂促进血栓形成; 麻醉导致周围静脉扩张, 下肢肌肉完全麻痹, 失去收缩功能, 使静脉回流减慢, 切口疼痛及长期卧床, 使下肢肌肉处于松驰状态, 导致血流淤滞。本组病例均有创伤、麻醉及手术史, 长期卧床、行石膏牵引制动11 例, 大量输血或应用止血剂10 例, 经检验有血液高凝状态9 例。本组DV T 患者左侧发病率高, 可能与左髂总静脉受压于左髂总动脉的解剖特点有关。 二、防治办法 针对DV T 的上述特点, 我们提出以下治疗措施: (一) 有高危因素的病人, 术后使用弹力袜或绑弹力绷带, 以促进下肢静脉回流。(二) 鼓励病人术后早期功能锻炼, 尽量减少卧床时间。(三) 高凝状态的病人, 术后1w 或住院后常规使用抗血小板粘聚药物。(四) 避免滥用止血药物。(五) 避免术中使用止血带时间长, 压力过高。治疗的关键重在早期诊断早期治疗。由于下肢骨折术后往往疼痛、肿胀, 多数需要固定等特点, 而下肢深静脉血栓又有不同类型, 症状体征各异, 以及次要静脉血栓、血管栓塞的不完全性, 症状可以隐匿和不典型, 早期容易误诊, 影响治疗。因此, 临床上应该提高认识, 对高危病人及创伤、下肢骨折者作为治防重点,重视病史的采集, 仔细查体, 注意进行血液流变学的监测, 超声多普勒检查, 必要时行血管造影检查, 便于尽早诊断, 及时治疗。早期诊断治愈率高, 晚期患者治愈率低, 遗留深静脉血栓后遗症, 肺栓塞发生率高。
