Pipkin骨折临床治疗18例分析

　　作者：刘欣伟，苏佳灿，张春才    作者单位：第二军医大学长海医院骨科，上海 200433

　　【摘要】 目的 探讨股骨头骨折伴髋关节后脱位（Pipkin骨折）的外科治疗并进行疗效分析。方法 回顾性分析2003年1月～2007年1月我科收治的18例Pipkin骨折病例资料，按Pipkin分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例，Ⅳ型5例。受伤至手术时间为1～14天，平均7天。采用后外侧KocherLangenbeck入路、改良髋外后侧入路或联合入路进行手术治疗，股骨头骨折均采用可吸收螺钉内固定。Ⅲ型合并股骨颈骨折者采用钛质空心螺钉固定；Ⅳ型合并髋臼骨折者采用髋臼三维记忆内固定系统（ATMFS）固定髋臼骨折。结果 18例获12～48个月(平均26个月)随访。术后18个月，按D'Aubigue-Postel评分法，本组病例随访，优8例，良7例，中1例，差2例；优良率83.3％。2例差者均为Ⅳ型合并复杂性髋臼骨折者，其中1例股骨头缺血性坏死，1例股骨头缺血性坏死合并髋周异位骨化。所有病例均未出现可吸收螺钉断裂及异物反应现象，均无深部感染及创伤性关节炎等并发症发生。结论 对于选择手术治疗的Pipkin骨折病例，后方入路有利于显露骨折部位、不破坏股骨头前方血运等优点，可吸收螺钉、ATMFS是治疗Pipkin骨折理想的内固定材料。

　　【关键词】  股骨骨折 内固定 可吸收钉

　　Treatment of Pipkin fracture: a report of 18 cases

　　LIU Xinwei,SU Jiacan,ZHANG Chuncai

　　Department of Orthopaedics,Affiliated Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai  200433,China

　　Abstract：Objective  To study the treatment of Pipkin fracture.Methods  From January 2003 to January 2007,18 cases of Pipkin fracture were treated in our hospital.According to Pipkin's classification,there was type Ⅰ in 5 cases,typeⅡ in 7,type Ⅲ in 1,and type Ⅳ in 5.KocherLangenbeck approach or associated approach were taken.Fractures were fixed with absorbable screw.Type Ⅲ with femoral neck fractures were managed with cancellous screw and acetabular fractures in type Ⅳwere managed with ATMFS.Results  All the patients were followed up from 12 to 48 months with the mean of 26 months.According to D'AubiguePosstel scoring,15 had an excellent/good result,1 did fair and 2 had a poor outcome.There were two presurgical nerve lesions that were sequelae of the injury.Complications included avascular necrosis of the femoral head(2 cases),heterotopic ossification(1 cases).No deep infection or recurrent dislocation.Conclusion  Pipkin fracture represents severe injuries.Early diagnosis,better visualization in the operation and ability to internally fix these fractures could potentially improve the outcome.We got satisfactory outcome through modified acetabular approach and ATMFS.Valid internal fixation combined with early functional exercise can obtain satisfactory function of hip joint.

　　Key words:femoral fracture;internal fixation;absorbable screw

　　股骨头骨折伴髋关节后脱位（Pipkin骨折）系股骨头骨折伴有髋关节后脱位，临床较为少见，其发生率为4%～17％［1］，均系高能量创伤所致，往往同时合并其他部位损伤，如髋臼骨折、股骨颈骨折等，易漏诊、误诊。我科自2003年1月～2007年1月采用改良髋外后侧入路或改良联合入路、可吸收螺钉内固定方法治疗Pipkin骨折18例，临床效果满意，现报道如下。临床资料

　　1  一般资料

　　本组18例，男性13例，女性5例；年龄20～49岁，平均34.5岁。左侧骨折8例，右侧10例。致伤原因：均为交通事故伤。伤后3周内手术为新鲜骨折，超过3周手术的为陈旧性骨折，本组均为新鲜骨折。骨折按Pipkin分型［2］：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例，Ⅳ型5例。其中合并同侧股骨干骨折、胫骨骨折1例，上肢骨折4例，坐骨神经损伤2例，颅脑损伤4例，胸腹脏器伤3例，全身多发伤1例。

　　2  治疗方法

　　2.1  早期处理

　　全面、系统、准确地了解病史、外力作用机制，体征结合临床查体的阳性和阴性体征及X线、CT等辅助检查手段，做出Pipkin骨折的诊断。其他症状体征明显的损伤，往往掩盖体征不明显的股骨头损伤，易漏诊或误诊，需要十分慎重，应严密观察、仔细分析。

　　入院根据具体情况补液、输血、抗休克，先处理内脏及颅脑伤；常规摄骨盆前后位、闭孔斜位和髂骨斜位X线片，并行CT检查和CT图像三维重建。若病人伤情允许，可急诊全麻下行髋关节脱位手法复位，术后皮牵引、胫骨结节牵引或股骨髁上牵引，经X线和CT检查证实为股骨头骨折后，行手术治疗并尽早手术。受伤至手术时间为 1～14天，平均7天。

　　2.2  手术方法  　　在全麻下，取侧卧位。采用后外侧KocherLangenbeck入路或改良髋外后侧入路，对于合并复杂髋臼骨折者，采用联合入路固定髋臼骨折［3］。后侧入路显露髋关节，屈膝、屈髋，并内旋髋关节使之脱位，取出骨折块，小碎片去除，大的骨折块给予解剖复位后用可吸收螺钉固定，钉尾部均埋于软骨面以下，以保持股骨头关节面平滑，一般至少置入2枚可吸收钉固定，并导入可吸收线U形结扎固定。伴股骨颈骨折者用钛质空心钉内固定；伴髋臼骨折者在固定完毕股骨头后，将髋臼骨折块复位后用髋臼三维记忆内固定系统（ATMFS）进行固定。

　　2.3  术后处理

　　术后常规置引流管，患肢持续皮牵引2周。术后根据伤情及复查X线片情况，卧床3～6个月后扶拐下地，逐渐负重，依活动时髋关节功能情况决定弃拐时间。术后复查X线片时间为2周、1、2、3、6个月、每年。

　　结  果

　　本组18例获12～48个月(平均26个月)随访。随访内容包括疼痛、步态、关节活动度、负重情况，X线片检查髋关节间隙、头臼吻合，股骨头坏死、塌陷情况及异位骨化情况。术后18个月，按D'AubiguePostel评分法，随访评定优8例、良7例、中1例、差2例（表1）；优良率83.3％。所有病例均未出现可吸收螺钉断裂及异物反应现象。2例差者均为Ⅳ型合并复杂性髋臼骨折者，股骨头可吸收螺钉内固定、髋臼重建ATMFS内固定术后12、15个月分别逐渐出现活动时疼痛，且髋关节活动度减小，X线片及MRI示股骨头坏死，其中1例合并髋周异位骨化，Brooker分级［4］为Ⅱ级，再次入院行全髋关节置换术。所有病例均无深部感染、创伤性关节炎等并发症发生。表1  18例Pipkin骨折按D'AubiguePostel评分法随访结果(略)

　　讨  论

　　1  早期诊断,防止漏诊、误诊

　　Pipkin骨折的诊断主要依靠影像学资料，对于单纯股骨头骨折的患者，诊断并不困难；然而由于常规髋关节前后位X线片对股骨头骨折前后位置关系、移位变化及关节腔内是否有骨折片等有时难以显示。特别是股骨头骨折合并其他部位损伤就诊时，患者往往伤情严重，股骨头骨折的诊断及处理容易被忽视，或髋关节复位后未及时发现有股骨头骨折存在，容易造成漏诊、误诊。早期正确处理好股骨头骨折可以减少并发症，最大程度保护髋关节的功能。因此，对髋部骨折者建议三维重建，为临床及时、正确诊断提供比较准确的依据。本组18例即有15例具有合并症，患者入院查体均发现髋部疼痛等主要症状，经过仔细查体，常规摄髋关节前后位、闭孔斜位及髂骨斜位X线片，CT扫描，在患者伤情允许的情况下，加做三维重建，均及时发现股骨头骨折及合并症， 无一漏诊。值得注意的是，对于合并坐骨神经损伤者，往往只注意骨折而忽视神经损伤。本组中2例为PipkinⅣ型合并复杂性髋臼骨折者，术前通过仔细查体及肌电图检查，均发现合并坐骨神经损伤，术中探查证实为神经挫伤，于术后6个月神经功能基本恢复。

　　2  手术入路的选择

　　虽然患者股骨头受损情况对其预后有较大影响，但是应该强调的是，手术入路的选择在一定程度上关系到术野的显露、骨折复位、甚至间接影响到患者预后，尤其是各种并发症的发生。多年以来，国内外学者报道了各种手术入路，如前侧方WastonJones入路、前方SmithPeterson入路、后外侧KocherLangenbeck入路等等，每种入路都有各自的优缺点。最近国外的一项比较研究表明，前方入路对于PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折具有出血少、显露好、缩短手术时间的优势，但与异位骨化的发生率增高有关，而且破坏了髋关节后脱位后仅存完整的关节前方结构，而后方入路对于Pipkin Ⅳ型骨折从后方固定髋臼骨折块显然具有优势，但对于前方股骨头骨折块显露不便［5］。国内学者通过研究结果证实行复合入路的患者疗效不佳，而前后入路间并无明显差异，但采用复合入路多为损伤较重的患者，故其疗效不佳是入路还是损伤本身的问题尚不能确定［6］。本组病例中，对于合并复杂性髋臼骨折者，我们应用改良后外侧入路或改良联合入路，扩大了手术显露的视野，特别是行后半大转子截骨，减少了对臀肌的剥离和切断，降低了异位骨化的发生率，有利于患者的功能康复［7］。

　　3  可吸收钉的应用

　　手术内固定治疗Pipkin骨折固定材料有金属螺钉、克氏针、可吸收钉等， 其中可吸收钉为高分子聚合物，组织相容性好，有足够的力学强度，具有良好的内固定特性。植入人体后，强度平均可保持半年，随着骨折愈合内固定物逐渐被分解吸收，无金属刺激腐蚀作用，不干扰放射影像，骨折愈合后，无须再次手术取出内固定，减少感染、创伤的机会，减少了病人的痛苦和经济负担，可吸收螺钉对关节内骨折固定具有特殊的优越性。通过本组病人的治疗观察及随访，只要不是股骨头粉碎或病人过于年轻等其他不宜采用股骨头置换术的病例，在对股骨头骨折固定中应用可吸收螺钉，可收到良好的效果．

【参考文献】  　 ［1］Henle P,Kloen P,Siebenrock KA.Femoral head injuries: which treatment strategy can be recommended［J］．Injury,2007,38（4）:478-488.

　　［2］Mourad L．Pipkin types of fracture/dislocation of the hip［J］．Orthop Nurs，1997，16(4)：56．

　　［3］禹宝庆，张春才，苏佳灿，等.改良联合入路治疗复杂性髋臼骨折［J］．中国骨伤，2007，20（7）：465-466.

　　［4］Brooker AF，Bowerman JW，Robinson RA，et al.Ectopic ossification following total hip replacement: incidence and a method of classification［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1973,55（8）：1629-1632．

　　［5］Swiontkowski MF,Thorpe M,Sieler JG,et al.Operative management of displaced femoral head fractures: case-matched comparison of anterior versus posterior approaches for Pipkin I and Pipkin II fractures［J］.J Orthop Trauma,1992,6（4）:437-442.

　　［6］王春生，王坤正，党晓谦，等.股骨头骨折的治疗［J］.创伤外科杂志，2004，6（5）：340-342.

　　［7］张春才，许硕贵，禹宝庆，等.髋臼粉碎性骨折合并压缩性缺损的治疗与对策［J］.中华创伤骨科杂志,2005，7(11):1010-1014.