结直肠损伤诊断治疗策略

　　作者：张连阳，王韬，李英才，刘朝普，孙士锦，姚元章，黄显凯，张胜本    作者单位：（第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042）

　　【摘要】  目的 探讨结直肠损伤的诊断治疗情况。方法 回顾性分析2000年1月以来收治的44例结直肠损伤，其中男性33例，女性11例；年龄3～77岁，平均34岁。钝性伤27例，穿透伤13例，医源性损伤4例；伤后直接送至我院35例，由其他医院外科处理后转至我院9例。行近端肠道造口7例；外置3例；Ⅰ期修补30例，切除损伤肠段后Ⅰ期吻合3例。结果 早期确诊41例，3例外院转运来的患者分别延误诊断1、7天和2个月。结直肠损伤AIS评分2～5分，平均2.9分；多发伤15例，ISS评分10～43分，平均22.1分；腹盆腔多脏器损伤15例。我院早期救治的35例伤后至确定性手术时间0.75～8小时，平均2.5小时。治愈43例，1例因严重骨盆碾压伤、失血性休克死亡；发生并发症6例（13％），肺梗塞、结肠修补处瘘、低位小肠梗阻、造口黏膜坏死各1例，腹腔内脓肿2例。结论 结直肠损伤诊断主要依靠术中探查，Ⅰ期手术可安全用于多数病例。

　　【关键词】  结直肠损伤；诊断；治疗

　　Diagnosis and treatment of colorectal injuries

　　ZHANG Lianyang,WANG Tao,LI Yingcai,et al.

　　（Trauma Center of PLA,Daping Hospital, Institute of Surgery Research,Third Military Medical University,Chongqing  400042,China）    　　Abstract:  Objective  To explore the diagnosis and treatment of colorectal injuries.Methods  Retrospective analysis was made on the clinical data of 44 cases of colorectal injuries from January 2000 up to now, including 33 male patients and 11 female patients,ranged from 3 to 77(average,34) years.Blunt trauma was found in 27,penetrating wound in 13,and iatrogenic trauma in 4.Among these cases,35 of them were admitted directly,the rest were transferred from other hospitals after surgical management. Of these patients,7 had proximal colostomy,3 had exteriorization,30 had one stage repair,3 had one stage inosculation after resecting impaired intestine.Results  Fortyone cases were diagnosed early,3 cases transferred from other hospitals were delayed 1day,7days and 2 months respectively.AIS score of colorectal injuries ranged form 2 to 5(average,2.9).ISS score of 15 multiple injuries ranged form 10 to 43(average,22.1).Fifteen cases had multiple injuries in abdominal cavity and pelvic cavity.The time from injury to operation of 35 admitted directly ranged from 0.75 to 8 (averge, 2.5) hours.Fortythree cases cured completely,and 1 case died of hemorrhagic shock.Six cases(13%) had complications (lung infarction,colonic fistula,obstruction of lower part of  small intestine,necrosis of stoma mucosa in 1 respectively,and abdominal abscess in 2).Conclusion  The diagnosis of colorectal injuries depends on exploratory laparotomy.One stage operation is safe for most of cases.    　　Key words:colorectal injury;diagnosis;treatment   　　随着严重创伤救治水平的提高，尤其是创伤体系建设进一步完善、液体复苏和抗生素应用、伤后确定性手术处理时间缩短、麻醉技术提高等，近30余年来结直肠损伤的救治水平有了明显进步，但仍存在并发症发生率高（15%～75%）、腹膜外结直肠损伤漏诊率高、不按照循证医学证据仍过多选用转流造口手术［1］等问题，本文回顾性分析我院2000～2008年收治的44例结直肠损伤的诊治情况。

　　临床资料

　　1  一般资料    　　男性33例，女性11例；年龄3～77岁，平均34岁。致伤原因：道路交通伤22例，高处坠落伤11例，刀刺伤5例，肠镜检查损伤3例，直肠支架植入导致乙状结肠穿孔1例，其他损伤2例。钝性伤27例，穿透伤13例，医源性损伤4例。伤后直接送至我院35例，其他医院外科处理后转至我院9例。

　　2  诊断和治疗    　　伤后出现腹痛40例，便血12例，发热7例。直接送入我院的35例中，休克14例，腹膜刺激征27例，直肠指诊扪及直肠裂口者5例，4例会阴部皮肤撕脱伤可见伤口。腹腔穿刺有不凝血15例。4例摄腹部立位平片，34例行腹部64排CT。    　　本组均行手术治疗。行修补后近端肠道造口7例，包括回肠造口4例，乙状结肠造口3例，其中1例结肠脾曲刀刺伤漏诊2个月后确诊结肠脾曲瘘行近端造口；损伤修补后外置3例；Ⅰ期修补30例，其中4例乙状结肠修补后腹膜外外置加负压封闭引流；切除损伤肠段后Ⅰ期吻合3例。结  果    　　早期确诊41例，伴腹腔内出血15例，失血性休克12例。结肠及腹膜内直肠损伤38例，腹膜外直肠损伤6例；全部病例结直肠损伤AIS2005评分 2～5分，平均2.9分。多发伤15例，ISS评分10～43分，平均22.13分；包括颅脑损伤6例次、血气胸8例次、四肢骨折8例次，骨盆骨折6例次，皮肤撕脱伤8例次。腹盆腔多脏器损伤15例，包括空肠损伤4例次，胰腺损伤3例次，脾破裂5例次，膀胱破裂3例次，阴道撕裂伤3例次。延误诊断3例，其中1例外院肠镜检查后逐渐腹痛，颈部有皮下气肿，发热1天后转入，术中诊断为乙状结肠系膜缘穿孔；1例院外安置直肠吻合口支架后持续腹痛，低度发热，7天后转入我院确诊为乙状结肠穿孔；1例外院转运来的患者结肠脾曲刀刺伤后7天转入我院，持续发热，2个月后伤口流出粪便确诊。    　　直接送至我院患者伤后至确定性手术时间为0.75～8小时，平均2.47小时。其他损伤的手术包括颅内血肿清除术2例，胸腔闭式引流术4例，空肠修补4例，胰腺尾部切除2例，脾切除5例，膀胱修补3例，骨盆外固定架固定3例，四肢骨折内外固定8例。治愈43例，1例因严重骨盆碾压伤、失血性休克死亡；7例造口，6例3～6个月后还纳，1例拒绝还纳，其中1例结肠脾曲刀刺伤漏诊15天后发生肺梗塞，经溶栓、抗凝等治疗治愈；3例外置有1例转为造口，2例10天后还纳；33例Ⅰ期手术者发生并发症5例（15％），1例7天后发生结肠修补处瘘，经近端回肠去功能性造口治愈；低位小肠梗阻、造口黏膜坏死各1例，经非手术治疗治愈；腹腔内脓肿2例，经非手术治疗治愈。

　　讨论    　　结直肠损伤尚无公认的分类方法，现多结合致伤机制和后果分为钝性伤和穿透伤。钝性伤指壁层腹膜完整的结直肠损伤，本组27例，主要包括交通事故伤和坠落伤。穿透伤指壁层腹膜破裂的结直肠损伤，本组13例，主要包括火器伤、刀刺伤和坠落后铁钎戳伤等。另4例为医源性损伤。AIS2005是结直肠等脏器损伤公认的解剖评分方法，结直肠损伤评分2～5分，其中结肠损伤最高为4分，指结肠广泛撕脱伤，伴组织缺损、横断或血供障碍；直肠同样情况则为5分，主要因为伴随损伤更严重，可导致永久性造口，处理更为困难等。本组AIS评分平均2.9分，1例直肠下段、肛管毁损伤及会阴皮肤撕脱伤为5分。

　　1  诊断    　　结直肠损伤绝大多数在剖腹术中发现，有时仍有一定困难［2］。主要应注意：（1）正确把握剖腹探查指征。由于结肠内容物对腹膜无剧烈化学刺激，扩散慢，故早期症状局限而隐蔽；至腹腔或严重腹膜后感染出现时，诊断则较容易，但已丧失早期治疗的机会。我们主要根据腹腔内积血（CT或腹腔穿刺结果）、腹膜刺激征、结直肠损伤的直接证据（便血、膈下游离气体或有直肠伤口）等，本组直接送至我院的35例均早期确诊，但有3例在外院延误手术时机，肠镜检查后出现颈部皮下气肿是系膜缘肠壁破裂的特有表现，应尽早剖腹探查；另1例直肠吻合口下狭窄在其他医院内科安置支架后即有腹痛，但未重视，转到我院摄腹部立位平片可见膈下游离气体而确诊。（2）剖腹术中应彻底探查。本组及时剖腹探查的41例（含外院手术的7例）中，仅1例左胸壁腋中线、第8肋间刀刺伤的患者在外院剖腹，术中发现为膈肌穿透、胰尾裂伤、结肠系膜破裂出血、腹膜后血肿，分别处理并安置胸腹腔引流管，术后3天拔出胸腹腔引流管，但术后2天起体温即达39℃，持续1月余，转来我院后经上消化道碘水造影、CT及超声等反复检查，未发现膈下积液等异常，血培养为金黄色葡萄球菌生长，持续脓毒血症，15天后发生肺梗塞，直至2个月后才于胸壁伤口流出粪便而确诊，教训深刻，分析原因伤后剖腹探查时虽然认识到结肠系膜损伤，但未发现结肠脾曲的损伤，且术后引流管拔除过早，导致术后即有高热，故剖腹术中应强调全面、有序地探查全结肠，尤其要注意探查腹膜后、结肠系膜缘、脾曲和肝曲等隐匿部位，要充分考虑伤道、弹道轨迹的各种可能，对全部肠道探查两次是安全的方法，以免因漏诊而产生灾难性后果。

　　2  治疗    　　结直肠损伤属严重创伤，早期因出血、后期因腹腔内严重感染而危及患者生命，故患者到达急诊室应按高级生命支持程序评价，确保气道控制、呼吸和循环功能维持。在手术中，首先控制出血，本组1例骨盆碾压伤，入院后直接送至手术室，在伤后35分钟手术，但终因伤情严重、失血过多而死亡，最终直肠毁损伤未作任何处理。    　　除腹膜外直肠黏膜层损伤外，结直肠损伤均应急诊手术处理，本组43例均手术治疗。结直肠损伤的手术可分为Ⅰ期手术和Ⅱ期手术两类。裂伤超过50％周径、节段性肠壁缺损或系膜去血管等AIS评分在3分以上者通常采用分期手术，本组14例。Ⅱ期手术的方式包括近端改道的切除术、修补或切除吻合后的近侧肠道造口、损伤修补处外置术和损伤处直接外置等。本组行造口和外置分别有7例。虽然结肠损伤已不再常规造口，但我们认为其仍是结肠损伤的重要处理方式，主要适用于［3］：（1）结直肠AIS 3分以上者；（2）直肠腹膜外损伤者，或合并会阴部皮肤撕脱伤者［4］；（3）伤后至确定性手术时间过长，形成粪便性腹膜炎者；（4）严重创伤，为避免病人进入低体温、酸中毒和凝血功能障碍的死亡三角，采用损害控制外科策略者等［5］。但要避免转流造口手术率高的问题，后者主要见于处理结直肠损伤经验少、非结直肠外科和创伤外科医师中［1］。损伤结肠外置术是Ⅰ期修补和改道手术的结合。但腹壁外外置约21％～50％外置肠襻转变为造口，远远高于临床上Ⅰ期修补后肠瘘的发生率，可能因素包括外置肠道干燥、肠腔曲折、静脉回流障碍和提出腹壁存在张力等。    　　肠壁挫伤、血肿，或裂伤<50％周径者，即AIS评分为2～3分者在清创后通常Ⅰ期修补。本组36例AIS评分为2～3分者中30例采用Ⅰ期修补。多数学者主张对所有结肠非毁损伤性损伤无选择地行Ⅰ期手术［6］。但结直肠损伤行Ⅰ期手术是建立在伤后迅速送入医院，在最短的时间内行确定性手术的基础上，本组未采用Ⅰ期手术的6例主要就是因为救治较晚，已出现明显感染（腹膜炎或腹膜后感染），全身处于高代谢状态。为避免外置后高的造口率和Ⅱ期手术，又最大限度降低修补处漏发生后腹膜炎的危险，我们提出“腹膜外外置”的概念，即利用盲肠、升结肠、降结肠和乙状结肠位于侧腹壁，其前方、外侧、后方修补处可用侧腹膜将其置于腹膜外，即使发生漏也可避免腹膜炎的发生，提高非手术治疗治愈的机会，本组4例乙状结肠损伤Ⅰ期修补后采用本法，同时结合负压封闭引流，进一步提高了伤口愈合的机会。    　　结直肠损伤手术后的并发症主要包括伤口感染、腹腔内脓肿、吻合口或修补处漏等，总并发症率可高达61％。避免感染并发症的主要策略包括：（1）尽可能缩短受伤到手术的时间，结直肠损伤虽然少有因大出血早期致死者，但延后手术可增加感染的机会，故同控制出血一样应尽早手术控制污染［7］，本组伤后确定性手术时间平均2.5小时，仍有进一步提高的空间；（2）尽早应用广谱抗生素；（3）腹腔内大量液体冲洗，对于粪便污染的处理方法只能是稀释，不能满足于冲洗水清亮，而应有将细菌数量降到最少的意识；（4）合理选择引流。Ⅰ期或Ⅱ期手术方式不影响感染并发症的发生。本组并发症率为13％，其中1例因直肠支架导致乙状结肠破裂者手术时但已是晚期腹膜炎，且腹腔内破裂口因支架支撑、组织水肿等无法修补，也无法置于腹膜外，只能冲洗后留置双腔引流，但之后仍然并发盆腔脓肿，处理困难。

【参考文献】  　 ［1］Woo K,Wilson MT,Killeen K.et al.Adapting to the changing paradigm of management of colon injuries［J］.Am J Surg，2007,194(6):746-749.

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　　［4］Navsaria PH,Edu S,Nicol AJ.Civilian extraperitoneal rectal gunshot wounds: surgical management made simpler［J］.World J Surg,2007,31(6):1345-1351.

　　［5］张连阳.重视严重多发伤救治中的损害控制外科细节［J］.中华创伤杂志,2008，24（2）：1-3.

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