改良克氏针张力带钢丝手术治疗髌骨骨折的改进
发表时间：2009-09-09 浏览次数：624次
作者：邓志刚，方凯，王庚夫，龚汉银，李镕欣 作者单位：南郑县人民医院外二科，陕西 南郑 723100
【摘要】 对67例髌骨骨折采用改良克氏针张力带钢丝行内固定术治疗，在针尾处理、钢丝捆扎方式方面做了改进。本组膝关节功能恢复优良率97%。
【关键词】 髌骨骨折 张力带 内固定 手术
髌骨骨折是关节内骨折，张力带内固定技术治疗髌骨骨折，固定可靠，可早期练习关节活动，明显提高了治疗效果［1］。但是在临床应用中仍存在一些不足，为完善此种内固定方法，2000年3月～2006年7月我们对改良克氏针张力带钢丝内固定术进行改进，治疗髌骨骨折67例，取得了较好的效果，总结如下。
临床资料
1 一般资料 本组67例，其中男性43例，女性24例；年龄22～71岁，平均44岁。横行髌骨骨折54例, 可复位的粉碎骨折9例，其它方法固定失败骨不连的陈旧性骨折4例。所有骨折分离>5mm，均适合行张力带固定。
2 手术方法 髌前横弧形(凸向远侧)切口，显露髌骨，清除血块, 对可以复位的粉碎骨折，先用细克氏针暂时固定成上下两极2大块，直视下骨块复位，巾钳临时固定。平行穿出2枚钢针，克氏针上极弯曲呈倒弯形，面向髌骨前面折弯；钢丝绕过克氏针下极及髌骨前面，钢丝上极端穿过折好的克氏针“U”圈内收紧，剪去下极多余克氏针和上极处钢丝尾部,保留针尾约3～5mm,钢丝尾端折弯紧贴骨质。张力带固定。检查固定牢靠程度及关节活动度，冲洗伤口，缝合各层。皮下置橡皮片引流，缝合皮肤，术后棉垫加压包扎。 术后不用外固定，第2天行股四头肌收缩锻炼，横形骨折1周后下地行走，粉碎性骨折2周后负重锻炼, 逐步主动练习屈膝活动，循序渐进，负重直至骨性愈合。
3 结果 本组所有病例伤口全部甲级愈合，58例在术后两周能主动屈膝90°，并能下地部分负重行走，9 例在术后4周均能屈膝60°以上，生活可以自理。67例经6～12周随访，均骨性愈合；10～22个月随访,未见有骨折移位、钢丝脱落、皮肤触痛或戳破皮肤等并发症。二次手术拆除39例，取出顺利。随访6个月～3年,依陆裕朴等［2］远期疗效分级,本组优51例、良9例、可2例、差无,优良(65/67)率达97%。
讨论 髌骨是人体中最大的籽骨，是膝关节的一个重要组成部分，髌骨骨折属于关节内骨折，处理不当将严重影响膝关节功能。公认的治疗原则是保留髌骨，解剖复位，坚强固定，早期锻炼，最大限度的恢复膝关节功能［3］。
1 传统髌骨骨折张力带固定不足 张力带钢丝治疗髌骨骨折是公认首选的内固定方法，在临床应用中发现以下不足［4］：（1）因手术多是新鲜创伤，局部软组织肿胀，术中留于骨质外的钢针或钢丝常难以剪短，同时髌骨下缘附有较厚软组织垫，剪短针尾不易，肿胀消退时间相对较长，术后关节活动长时间的慢性刺激，皮下形成痛性滑囊炎,导致触痛；部分锐利的克氏针尾或钢丝尾长时间的摩擦、切割，最终可能穿出皮外，而保留太短又有可能出现张力带钢丝脱落。（2）传统的针尾伞柄状弯曲部分难以做到与骨面贴紧，同时针尾不能理想分离周围腱性组织而使其易受牵拉，术后活动过程中股四头肌腱反复牵拉使克氏针移位旋转，使钢丝从光滑克氏针下极端滑出，失去固定效果，针尾旋转将不可避免的出现针尾触痛，针尾刺激皮肤形成滑囊炎、疼痛甚至穿破皮肤形成感染，影响功能恢复。（3）钢丝断裂的主要原因是钢丝太细和捆扎方式不当。钢丝的纵行部分从腱组织表面通过，减小了固定力量，可能阻断钢丝环中间组织血运致坏死感染。（4）经长时间固定后，二次手术取除内固定时往往因针尾包裹、针体滑动旋转等而使取出困难。
2 本改进方法优缺点 优点：（1）本方法没有改变传统的克氏针张力带钢丝的力学基础；（2）把克氏针上极端弯曲成“U”形孔，钢丝穿过孔再做张力带结扎，能保证钢针及钢丝紧贴骨质，针尾相对光滑固定，在术后膝关节活动时，穿过针孔的张力带在转化髌骨的张力时同时产生了一个向下拉住克氏针的拉力，限制了克氏针向上滑动和旋转，用18号钢丝可保证固定强度，钢丝的纵行部分从腱组织下紧贴骨表面通过，既增加固定力量，还避免了阻断钢丝环中间组织血运，且钢丝同时可兼顾固定髌骨表面前移碎骨块；（3）骨折愈合后二次取除内固定简单；（4）方法操作简单实用，不用增加特殊器械，不增加患者经济负担，而且也降低并发症，受到了患者的欢迎，易于在各级医院推广。缺点是对部分严重髌骨粉碎骨折，本方法难以牢固固定，需其他方法治疗。
【参考文献】［1］胥少汀.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用［J］.中华骨科杂志，1987，7：309.
［2］陆裕朴,徐来堂.部分切除治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效［J］.中华骨科杂志,1985,5(5):280.
［3］陆裕朴,胥少汀.实用骨科学［J］.北京:人民军医出版社,1998.680-681.
［4］周维江,徐邱坎.张力带固定治疗髌骨骨折的并发症［J］.中华骨科杂志,1991,11(1):75.
