老年人胫骨pilon骨折30例临床疗效分析
发表时间：2009-07-02 浏览次数：696次
作者：邓冰，权毅，马泽辉，潘显明，刘金标，廖冬发 【摘要】 目的 总结老年人pilon骨折30例临床治疗经验。方法 对老年人pilon骨折30例治疗进行回顾性总结分析。结果 按照Bourne标准评价踝关节功能，保守治疗组优良率77%，钢板内固定组85%，有限切开内固定+外固定86%。结论 老年人pilon骨折的治疗方案的选择必须考虑这个特殊人群的特点，控制好伴随疾病的基础上尽量早期手术，术前分期准确，内固定适当，术后早期功能锻炼，晚下地负重。
【关键词】 胫骨骨折；老年人；骨质疏松
胫骨pilon骨折是胫骨远端关节内的骨折，骨折可有明显的干骺端或关节面粉碎，或向骨干延伸，其中部分患者有腓骨骨折及不同程度的距骨损伤，局部软组织条件差给手术治疗带来较大难度。老年人常伴有骨质疏松，轻微的暴力亦可造成较严重的骨折。另外老年人体质相对较弱，伴随疾病多，如糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病等都增加了治疗的难度。所以准确的分型并合理的选择治疗方案十分重要。我们自2003年1月至2006年1月共收治了胫骨pilon骨折老年人30例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共30例。男性18例，女性12例，年龄61～78岁，平均 69岁，全部病人线片均有骨质疏松的表现，合并心血管疾病14人；Ⅱ型糖尿病11人，慢性阻塞性肺炎3人。所有骨折均按AO/OTA分型，A型12例、B型9例、C型9例，其中开放性骨折4病例。骨折原因：单纯摔伤20例，坠落伤2例，交通伤8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 入院后立即抬高患肢，踝关节石膏固定。视软组织损伤情况酌情予以消肿药物，同时行全面身体检查，对患有糖尿病、高血压、心脏、呼吸道疾病等患者，分别进行降血糖、调控血压、改善心肺功能等治疗。通过全面衡量骨折的状况和患者的身体综合条件来确定治疗方案，尽可能在保证患者生命安全的前提下使治疗达到最佳效果。
1.2.2 保守治疗 本组9例。局麻下轻柔手法复位，石膏固定，肿胀消退后复查X片更换石膏，固定6～8周后去石膏，不负重下地行走，待拍片示骨折线模糊，3个月后方下地负重。
1.2.3 手术治疗 术前均行CT＋三维重建检查，以明确骨折块具体移位及并发损伤情况。本组病例分为两组：(1)钢板内固定组(14例)：手术时间以伤后3～10 d。根据骨折类型选择手术切口，以微创、关节面解剖复位肢体的力线和旋转对位理想为原则，如果骨缺损严重给予自体或异体植骨。(2)有限内固定+外固定（7例）对于分离明显的内、前踝或不稳定的较小骨片，或者软组织条件不允许钢板内固定，行有限切开复位，以螺钉、克氏针内固定，术后给予石膏外固定。术后抬高患肢，观察软组织肿胀及血运情况。术后应用抗生素、抗水肿药物。
2 结果 所有病例均获得8～24 个月的随访。全部随访病例在3个月后复查X线结果均示骨折愈合正常，未见移位，踝关节功能评价按照Bourne标准［1］临床与放射评分。据此标准，保守治疗组优良率77%，钢板内固定组85%，有限切开内固定+外固定86%。
3 讨论 Pilon骨折治疗的最终目的是获得关节的解剖复位、恢复力线、维持关节稳定、达到骨折愈合和重新获得有用且无痛的负重和活动，同时避免感染和伤口并发症［2］。而老年人pilon骨折的治疗方案的选择必须考虑这个特殊人群的特点。 （1）基础疾病多：老年人常伴有糖尿病、高血压、慢性支气管炎等基础疾病，围手术期对基础疾病的治疗至关重要。对于合并较严重的基础疾病患者术前应进行风险评估，手术方式以简单，操作方便，符合生物力学要求，缩短手术时间为原则。糖尿病老人的高血糖、皮肤弹性差、局部血供差等因素都给感染控制带来巨大挑战，所以该类患者内固定物的选择非常重要，不可一味追求牢固内固定，可选择有限内固定＋石膏外固定。冯振洲等［3］使用抗滑钢板，将钢板置于腓骨后方治疗B型踝关节骨折得到满意治疗效果。如术前评估全身情况较差，短期内难以负荷二次手术者则以一期手术治疗为主，尽量在一期手术中完成治疗，最大限度减少术后并发症。对于骨折无明显移位，损伤小的患者可采取石膏固定。不需患者长时间卧床，可在他人或器械帮助下下地活动，不至于发生严重的并发症。避免使用跟骨牵引等需长期卧床的保守治疗。
（2）骨质疏松，特别是老年女性，多发生绝经后骨质疏松。骨质疏松不仅导致较严重骨折程度，更重要的是骨质疏松将直接影响到骨折愈合，房凤岭［4］的研究表明绝经时间与愈合时间有相关性，即绝经时间越长，骨愈合时间延长。老年女性绝经时间都在10年以上，骨折愈合能力明显减弱。所以在患者全身情况允许的情况下，应早期手术治疗，减少卧床时间，早期功能锻炼。内固定物的选择应充分考虑患者骨质疏松程度，对有较严重骨质疏松的患者，术中操作防止暴力以免造成骨折加重，注意保护骨折区的血供，在使用内固定时要操作规范，防止内固定断裂和松动。对于胫骨下关节面塌陷较多或骨质缺损较多者可行自体或异体植骨。Finsen等［5］对踝关节骨折术后病人的研究表明：踝部骨折可引起长期、明显的局部骨质疏松症，所以我们在康复过程中尽量减短外固定时间，早期进行功能锻炼，同时辅以局部物理及全身药物等抗骨质疏松治疗，并建议晚下地负重。 总之,老年人pilon骨折的治疗，我们的体会是在控制好伴随疾病的基础上尽量早期手术，术前分期准确，内固定适当，术后早期功能锻炼，晚下地负重。
【参考文献】 ［1］ Bourne RB. Pilon fracture of the distal tidia［J］. Clin Orthop, 1989, 240: 42．
［2］ S.Terry Canale.坎贝尔骨科手术学［M］.第10版.济南：山东科学技术出版社，2005.2632.
［3］ 冯振洲,夏庆,蒋淳等. 抗滑钢板治疗老年B型踝关节骨折［J］.中华创伤骨科杂志,2004，6(9):989.
［4］ 房凤岭.妇女绝经期对四肢骨折预后的观察［J］.现代医学,2007，8（122）:13.
［5］ Finsen V, Benum P. Osteopenia after ankle fractures. The influence of earlyweight bearing and muscle activity［Ｊ］. Clin Orthop RelatRes, 1989,245: 261.
