微创切口在胸部手术中的应用

作者：闫志国，杨绍军作者单位：昆明医学院第二附属医院心胸外科，云南 昆明 650032 【摘要】  目的 探讨微创切口在胸部手术中的应用效果。方法 对125例胸部手术患者采取腋下纵形、横形或“L”形切口行肺大疱切除、肺叶切除、贲门失驰缓症Heller术，观察手术效果。结果 125例胸部手术患者平均切口长度10.5cm,关胸时间短,减少术中及围术期输血,切口入路不切除肋骨,并且关胸时不缝扎肋间神经,术后伤口疼痛轻;肺功能损伤小,并发症少。结论 微创切口对肌肉损伤小,出血少,手术时间短,疼痛轻且短,术后肩关节和上肢活动受影响少,恢复快,切口位于腋下隐匿、美观。 【关键词】  微创切口；胸部手术　　传统胸部手术的后外侧切口或前外侧切口对术野的暴露是比较充分,但是创伤大,术后后遗症多。微创切口在胸外科临床应用已有几十年历史,临床应用较多的有前外侧小切口［1］,保留胸壁肌肉的胸壁侧切口等。随着微创外科概念的发展,胸部微创外科近年来又有了迅速的发展，本文报告近期开展的微创切口治疗胸外科疾病的应用体会,探讨此切口的适应症及特点。　　1  临床资料与方法　　1.1  临床资料  全组共125例病例，其中男性74例，女性51例，年龄3～73岁，平均(28 ±11)岁；左侧开胸70例，右侧开胸55例；其中自发性气胸28例，先天肺发育不良8例，贲门失驰缓症3例,，小儿急性化脓性胸膜炎19例，肺大疱切除术15例，肺良性病变行楔形切除术8例，行肺叶切除术20例，全肺切除2例，肺囊肿1例，纵隔肿瘤9例行肿瘤摘除术，肺癌行肺叶切除并行淋巴结清扫术12例(包括周围型肺癌10例,中央型肺癌2例,均经病理证实)。

　　1.2  手术方法  (1)气管插管静脉复合麻醉。(2)健侧卧位,侧胸壁处用垫枕垫起肺门处，术侧上肢向头部上举并固定于头架上,将相应术野中心部位垫起。(3)开胸步骤：根据病灶位置选择相对应的肋间隙为切口，作纵形切口78例,横形切口41例,“L”形切口6例,具体长度据患者体型，平均长约10.5cm。开切皮肤、皮下组织,游离背阔肌前缘并用拉钩将其向后牵拉,沿前锯肌肌纤维钝性分开至肋间表面,经肋间正中切开肋间肌进胸,全部开胸时间9～15min，出血少于25ml。置入两副小号胸廓开胸器牵开肋间及背阔肌将胸内视野打开,采用经此视野进行胸腔内操作,行肺大疱切除、肺叶切除、脓胸扩清及Heller术等， 术前已明确诊断的,直接行手术，术前无病理诊断的,术中行快速冰冻确诊,以确定术式。(4)关胸步骤：胸腔内手术完毕，关胸前常规放置胸管引流，确认切口无出血后，应用双7号线并越过上一肋骨的上缘间断缝合肋间肌及胸膜，关闭胸腔，从而避免损伤肋间神经，再将前锯肌、背阔肌原位覆盖缝合数针,严密缝合皮下组织,皮肤切口常规用可吸收缝线作皮内缝合,关胸过程在15min内完成,术毕切口外加用棉垫加压包扎。

　　2  结果    　　全组患者皮肤切口9cm～12cm,平均10.5cm，开胸过程中出血量约少于25ml。开关胸时间均在30min内完成，手术视野暴露满意,手术顺利完成，术中术后无任何并发症发生，术后无1例患者死亡。术后患者切口疼痛程度轻,持续时间短,咳嗽排痰充分有力,行肺叶切除患者残肺复张及肺功能恢复加快，术后均在3-7d即可早期下床活动，术后7d观察均甲/Ⅰ愈合,术侧上肢及肩关节活动受限不明显，患者切口处瘢痕消退后,局部皮瓣平整,美容效果好。

　　3  讨论    　　胸部传统术式的后外侧或前外侧切口长度在20cm～40cm,至少要切断2～3层胸壁肌肉,损伤大，出血多，开关胸时间长，术后切口疼痛大， 肩关节活动障碍等并发症。 Giudicelli等［2］报道单一胸壁小切口肺叶切除术切口长度15cm～20cm,杨跃等［3］报道在肺部手术中应用腋下小切口平均长度11.7cm,国内何健行等［4］1997年报道经改良胸部后外侧小切口行胸腔内手术(平均长度15cm),均取得了良好效果。随着微创手术技术的开展,近年来胸部手术切口的改进受到了人们的重视，通过本组病例我们对微创切口不断进行尝试,达到切口平均长度10.5cm,结果表明微创切口较标准切口具备以下几项优点:(1)切口小,不切断胸壁背阔肌,前锯肌沿肌纤维走行方向钝性分开,不切断肋骨及肋间神经,故胸壁肌肉损伤小,出血少,开关胸时间较标准切口时间缩短一半,术后胸腔引流量明显减少,术后切口疼痛轻,持续时间短,无切口区域长期放射性疼痛及麻木不适［5］,从而有利于患者咳嗽排痰,以减少肺部炎症及肺不张等并发症的发生,使肺功能迅速恢复;(2)微创切口不损伤肩带肌,术中牵开胸腔时不需牵拉肩胛骨,术后肩关节及上肢活动受影响小,有利于患者术后早期下床活动及生活自理,绝大多数患者痊愈后肩关节活动正常;(3)切口位于腋下,患者仰卧时切口不受压迫,局部血运良好,切口愈合又快又好,切口呈垂直方向,皮肤张力小,并作皮内缝合,愈合后瘢痕位置隐蔽,当患者上肢自然下垂时,前后胸壁均看不到手术瘢痕,尤其适宜女性及年轻患者;(4)微创切口行肺部手术由于损伤小、出血少、术后疼痛轻、并发症少、恢复快,所以患者病程缩短,有利于恶性肿瘤患者尽早进行下一步治疗,并且住院周期及医疗费用均减少,产生出良好的医疗效应和广泛的社会效益；(5)微创切口符合微创外科发展的新观念,并且无需特殊的医疗器械和设备,无需专门培训,易于被广大胸外科医师所掌握和在基层医院推广。

 　　根据我们临床工作体会,采用微创切口进行肺部手术,要取得良好的效果还需要做好以下几点:(1)首先要严格掌握好手术适应证,由于小切口造成手术视野的特殊性和操作的限制性,以及麻醉方式的特殊性,所以术前应对患者进行全面检查和客观分析。在肺部良性病例中,优先考虑采用微创切口进行手术,对于性质待定的肺部占位病例中,宜选取病变位于外周,且最大直径<5.0cm的病例,而中央型病变若临床倾向于恶性,直径>3.0cm则不主张采用该术式［6］。另外对于体型肥胖或脊柱、胸壁有畸形的病例亦不宜采用该切口。(2)做好充分的术前准备,部分患者术前有心肺功能不全或合并有高血压、糖尿病等慢性疾病的,须作适当治疗和调整,尽可能达到正常范围再进行手术,术前应无手术禁忌症。(3)术前精确定位是保障手术顺利进行的关键,在确定切口位置时,应以病灶所在位置来定位,即取病灶于体表正对的肋间为切口,可获得满意的术野显露；(4)术中麻醉使用双腔气管插管,使术侧肺萎陷,术野暴露良好。垫好患者胸下垫枕将肺门相应部位托起,易于暴露和游离肺门。术中器械宜选取长把型肺科器械,易于深部操作,并要提供良好的光源条件。(5)关闭胸腔时一定要对肋间肌缝合严密,术后3d内不要患侧卧位,以防胸腔渗出物渗至皮下水肿，尽管胸壁切口较小。另外,在术后早期仍应适当限制活动量,避免意外发生；(6)手术者应具备常规标准开胸术式的经验,有清晰的解剖概念,熟练的手术技巧和轻柔的操作,同时有应付意外情况发生的能力和良好的心理素质。一旦有意外情况发生,必要时可将切口向前下方弧形延长,更加充分暴露术野和易于深部操作。    　　综上所述，微创切口在胸部手术的应用,具有它独特的切口小、疼痛轻微,出血少,术手恢复快,美容效果好等优点，但是微创切口在胸部手术中,也不应一味地追求小切口,恶性肿瘤病人为清扫淋巴结方便仍应选择传统切口为宜，只要我们严格掌握适应证,不断完善,此术式不失为胸部外科医生的一种好的手术方法。

【参考文献】  　　［１］ 黄孝迈.手术学全集(胸外科卷)［Ｍ］.北京:人民军医出版社,1995.33.

　　［2］ GiudicelliR，Thomasp,Lonjon T,er al．Video-assistde minithora-co-tomy versus muscle-spating thoracotomy for performing lobecro-my［Ｊ］．Ann Yhorac Suerg，1994,58:712-718.

　　［3］ 杨跃,叶国经,田欣等.腋下小切口在肺部手术中的应用［J］．中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(1):21.

　　［4］ 何健行,杨运有,韦兵等.改良后外侧小切口在普胸手术中应用［J］.中华外科杂志,1997,35(5):292.

　　［5］ 张晓明,应冒,朱唏等.侧胸部小切口的应用解剖［J］.中国临床解剖杂志,2001,19(4):314.

　　［6］ 王永清,叶伟文,何正富等.腋下小切口周围型肺癌手术165例［J］.肿瘤学杂志,2004,10(1):34.