经胸腔处理胸腹贯通伤肝脏损伤5例体会
发表时间：2009-07-02 浏览次数：622次
作者：侯维孝,吴显保
【关键词】 胸腹部损伤；贯通伤；肝脏损伤
Treatment of liver injury caused by thoracoabdomical penetrating injury: report of 5 cases
摘要： 探讨处理肝脏损伤的最佳途径，在剖胸处理胸腔器官损伤的同时扩大膈肌裂口、处理肝脏损伤，达到及时控制出血、纠正休克的目的。认为经胸腔处理肝脏损伤是救治胸腹贯通伤伴肝脏损伤的最佳途径。
关键词：胸腹部损伤；贯通伤；肝脏损伤
我院1991年10月~2005年3月收治了5例胸腹贯通伤伴肝脏损伤，取得了较好的效果，现总结报告如下。
临床资料
1 一般资料
本组5例均为男性；年龄18~25岁，平均21岁。5例均系刀刺伤，其中左肝裂伤1例，右肝裂伤4例。4例伴肺裂伤；1例伴胃体前壁浆肌层裂伤。均有胸痛、胸闷气急、呼吸困难，伤侧呼吸音低或消失，心率快、血压下降等休克表现。胸部X线片及CT检查均示血气胸，本组腹部体征较轻。
2 治疗与结果
均经积极补液、输血扩充血容量等抗休克治疗及术前准备，先剖胸探查、胸腔止血、处理肺裂伤。根据伤道径路考虑有肝脏损伤可能或经膈肌创口发现肝脏裂伤时，即扩大膈肌裂口探查肝脏、脾脏等腹腔脏器损伤情况，发现肝脏损伤则应根据损伤程度及时进行止血、修补或肝叶切除。行左肝外叶切除1例，右肝创面止血修补4例。5例均有膈肌裂伤、血气胸，出血量800~2500ml，伴失血性休克。本组3例大量活动性出血及时采取胸腔缝扎止血、输血扩充血容量等措施，休克很快得到纠正。其中1例肝左外叶裂伤严重行肝左外叶切除，2例肝脏右肝膈顶部活动性出血，止血后缝合修补。另外2例右肝膈面出血基本停止而行缝合修补。肝脏裂伤处理后，再缝合修补膈肌裂口，置胸腔闭式引流管后关闭胸腔。根据伤道径路及经胸腔对腹腔探查所见，考虑是否同时有其他腹腔脏器损伤，再决定是否行剖腹探查。本组2例肝脏裂伤位于右肝膈顶部，腹腔出血量少，考虑无其他脏器损伤未再行剖腹探查。3例在胸腔关闭后再行剖腹探查，其中1例胃前壁浆肌层裂伤予以修补，其余2例未发现其他脏器损伤。全组病例术后经补充血容量、纠正水电解质平衡、继续抗休克等治疗均顺利恢复，无死亡病例，亦未发生并发症。经8个月~14年随访，均恢复了正常生活和工作。
讨论
胸腹贯通伤无论在平时还是战时均可发生，多由锐器所致，常发生胸腔脏器如心、肺、大血管等损伤，血气胸、膈肌裂伤及腹腔脏器如肝、脾、胃、肠等同时损伤，出血量大，常呈失血性休克、心肺功能不全，病情危重，如救治不及时常危及生命。传统的处理胸腹贯通伤的方法是先开胸探查，处理胸腔脏器损伤、止血、修补膈肌裂口，放置胸腔闭式引流管、关闭胸腔后再由侧卧位改为平卧位，消毒腹部铺巾单，逐层切开腹壁进入腹腔，探查腹腔脏器后再处理损伤控制出血。而从缝合修补膈肌到开腹进入腹腔探查的过程约需60分钟。肝脏或脾脏损伤处继续出血，增加了失血量，加重了失血性休克，心、脑、肾等重要脏器因缺血时间过长而导致功能不全等严重并发症，常致抢救失败。如果在处理胸腔脏器损伤后，立即经胸腔扩大膈肌裂口，及时控制肝脾损伤大出血，在处理肝脾损伤后再缝合修补膈肌，放置胸腔闭式引流管，关闭胸腔后再根据情况决定是否需要行剖腹探查。如此，可缩短出血的时间，显著减少其失血量与输血量，使失血性休克得到及时纠正，减轻了心、脑、肾等重要器官的缺血时间和缺血程度，降低了术后重要脏器并发症的发生率和死亡率，显著提高了救治成功率。因此，经胸腔处理肝脏损伤是救治胸腹贯通伤伴肝脏损伤的最有效途径。
