胸腰段骨折的诊治进展

作者：王骅,王静成 

   【关键词】  胸腰椎骨折；内固定；植骨

　　摘要：  胸腰段骨折作为一种临床常见的疾病，对其的研究是骨科领域的热门之一，同时对其诊治方法也有着诸多争论。本文通过胸腰段骨折的相关解剖、分类、治疗方案选择、合并脊髓损伤的类型和处理、手术入路、内固定器械的选择、椎体增强技术的运用、经椎弓根植骨的研究等8个方面的说明，对胸腰段骨折的诊治进展作了较为全面的阐述。

　　关键词：胸腰椎骨折；内固定；植骨

　　Developments of diagnosis and treatment of  thoracolumbar spine fracture

　　WANG  Hua,WANG Jingcheng

　　（Department of Orthopedics,Subei Hospital,Yang Zhou  225001,China)

　　Abstract：  Thoracolumbar spine fracture is common.The researches of it  is one of the most hot spots in the orthopedics field.Meanwhile,there is a lot of disarguments about its diagnosis and treatment.This article explains  thoracolumbar spine fracture by 8 aspects: the related  anatomy,fracture classification、the selection of conservative or operative treatments,the classification and treatment of thoracolumbar spine fracture with spinal cord injuries,management by anterior or posterior operative approaches,the selection of internal fixators,the use of vertebral body enhancement,the research on transpedicular bone grafting.The author presents a general reviews on the developments on the diagnosis and treatment of thoracolumbar spine fracture.

　　Key words:thoracolumbar spine fracture;internal fixation;vertebral body;bone grafting    　　胸腰段骨折是一种常见病，除骨结构损伤外，常伴脊髓、马尾的损伤，更增加了诊治的重要性和复杂性，其诊治各方面也有着诸多争论。本文就胸腰段骨折的诊治进展作一综述。

　　1  相关解剖胸腰段指T11 ～L2脊椎，有3大特点：

　　（1）活动的腰椎与相对固定的胸椎转折点；（2）胸椎后突与腰椎前突两曲度的衔接点；（3）关节突关节面的朝向在此移行。这些构成了胸腰段损伤发生率高的内在因素。1983年，Denis［1］创立了“三柱理论”：前柱（前纵韧带、椎体前1/2、椎间盘前部）；中柱（后纵韧带、椎体后1/2、椎间盘后部）；后柱（椎弓、椎板、椎间小关节和韧带结构）。该理论对脊柱的力学分析有了较深刻的认识，对脊柱骨折的诊治具有指导意义。

　　2  胸腰段骨折的分类胸腰段骨折分类方法多样，列举如下。

　　2.1  按稳定的程度分类：（1）稳定骨折；（2）不稳定骨折。对于不稳的判断可采用White和Panjabi提出的量化评分见表1［2］。

　　2.2  普遍采用的分类：（1）压缩型骨折，仅影响前柱；（2）爆裂性骨折，伤及前柱和中柱；（3）不稳定性爆裂骨折或骨折脱位，伤及全部三柱，常伴神经损伤；（4）安全带型损伤，屈曲暴力对中后柱的牵张所致。

　　2.3  按三柱分类可分为：前柱骨折；中柱骨折；后柱骨折。

　　2.4  按椎管狭窄分类：Wolter将椎管CT扫描横断面分成三等分，指数0表示椎管无狭窄，1表示椎管受压达横断面1/3，2表示达2/3，3表示椎管完全受堵。赵定麟［3］推荐使用结合上述3种分类方法的综合分类法。AO学派3-3-3模式分类方式［4］较为全面和具体，但难以记忆。

　　表1  胸腰段不稳定的临床检查评分表 （略）  

　　3  治疗方案选择应依据损伤类型来确定，不稳定和神经损伤都是手术指征。

　　压缩骨折，除压缩>50%或发生在多个平面外，一般均为稳定骨折［5］，常采用保守治疗，包括石膏床复位、支具、功能锻炼等。前柱压缩>50%、后凸畸形>25°可间接反映合并后柱损伤，应予手术。爆裂骨折以往多采用保守治疗［6］。杨述华［7］认为，如无神经症状，椎管压迫<40%～50%，应考虑保守治疗；椎管压迫>40%～50%，后凸畸形>25°，应予手术。因中柱破坏，脊柱失去原有稳定性，随着脊柱负重，伤椎楔变，导致后凸畸形的情况时有发生，同时局部软组织代偿增生易导致神经受压［8］。侯树勋等［9］认为这种潜在的脊柱不稳和迟发神经损伤是导致陈旧性脊柱骨折手术的主要原因，积极的手术是预防晚期并发症的有效方法。骨折脱位需手术治疗，传统上行后路手术，椎管压迫在复位后常能自动解除，如后路减压不能达到预期效果，应结合前路减压，尤其是伴不完全性脊髓损伤者。如骨折仅穿过骨质，安全带型损伤就是稳定的，可予闭合复位来治疗。如伴韧带损伤或进入椎间隙，需切开复位压缩性内固定和融合。

　　4  合并脊髓损伤的类型和处理

　　中国康复研究中心近年收治的脊髓损伤病例中，胸腰段损伤占50.6%。胸腰段骨折伴脊髓损伤分类方法多样，列举如下。

　　4.1  按解剖部位分类：（1）胸腰髓损伤；（2）圆锥损伤；（3）马尾损伤。

　　4.2  按损伤程度分类：（1）脊髓震荡；（2）不完全性脊髓损伤，包括半脊髓，前脊髓，后脊髓，中央型脊髓损伤；（3）完全性脊髓损伤。

　　4.3  ASIA（美国脊髓损伤协会）标准［10］：损伤平面以下，A级，包括骶段S4～S5(鞍区)无任何运动感觉功能保留；B级，骶段有感觉，无任何运动功能；C级，有运动功能，但一半以上关键肌肌力＜3级；D级，有运动功能，且至少有一半关键肌肌力≥3级；E级，感觉运动功能正常。该标准具有代表性和权威性，是迄今最为先进和完善的分类方法，运用广泛。

　　4.4  合并脊髓损伤的基本治疗包括：及早处理，尽可能在伤后6小时以内施行手术彻底减压，解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题;稳妥固定，恢复椎管形态;预防并发症;激素治疗，闭合性脊髓损伤只要没有应用激素的禁忌证，立即应用高剂量糖皮质激素有利于神经功能恢复。应用时间越早效果越好。

　　5  手术入路取决于骨折的类型、部位、时间、有无神经损伤以及术者经验等。

　　5.1  后路  可应用于骨折脱位、椎管受压<50%的爆裂骨折、屈曲分离损伤、侧曲损伤、与前路联合运用。后入路解剖简单，创伤小，出血少，操作容易，适用广。对椎管前方压迫＜50%的胸腰段骨折，正确使用后路整复器械，可使骨块满意间接复位，咬除椎板可使椎管后外侧减压。后路手术主要是恢复椎体轮廓和高度，由于缺乏前路支撑，后期可能会出现迟发性后凸畸形、疼痛或神经症状，可加用椎体内植骨、椎体增强技术等方法。

5.2  前路  适用于包括前柱和中柱的骨折。前入路最主要的优点是能在直视下充分行椎管前侧减压、矫正畸形、固定融合、使椎管减压彻底并稳定。适应证有：（1）急性胸腰段爆裂骨折合并脊髓损伤，有以下情况者：椎管受累T11 、T12＞35%，L1＞45%，L2＞55%;椎管内有翻转骨块压迫;手术时间超过伤后1周；（2）旋转性损伤；（3）陈旧骨折并脊髓损伤，椎管内有压迫致不完全性脊髓损伤（可单纯减压）；（4）前脊髓综合征；（5）后路手术后前方致压未解除或脊柱仍不稳；（6）前方致压的迟发性不全瘫。前路手术相对禁忌证有：急性胸腰段骨折脱位、急性胸腰段爆裂骨折无脊髓损伤、严重骨质疏松。亦有不少作者报道了经骶棘肌、腰方肌间隙行侧前方减压。该入路简捷、损伤小、出血少，能最大限度保存脊柱原有稳定性，又可减少脊髓、胸膜损伤等并发症，是一条值得尝试的入路。

　　5.3  微创显微入路  主要用于椎管前方减压及椎体间植骨。缺点在于整复作用差，内固定器械选择余地小，技术要求高。

　　5.4  腔镜入路  胸、腹腔镜治疗胸腰段骨折的手术国外已逐步推广，主要运用在前方的暴露［11，12］。腔镜下腹膜后入路的研究国外已开展，有望运用于侧方融合，侧前方减压。

　　6  内固定器械的选择

　　内固定的目的是支撑损伤脊柱直至骨性融合，重建和维持平衡，使椎管间接减压，提高融合率，避免加重神经损伤［13］。

　　6.1  后路器械  多由置于椎体后附件的钉、棒、钩和横向牵引器连接组成。可用于各种类型的胸腰段骨折脱位、不稳定骨折或伴有截瘫的手术，分为：（1）长节段器械，如Harrington、Luque器械，现已极少应用；（2）短节段器械，如RoyCamille、Steffee、Dick、RF、AF等经椎弓根螺钉固定系统，其固定节段短，复位力强，属三维固定，用于胸腰段骨折已有40多年的历史［14］,近20年通过材料――生物力学等研究及临床应用，有了较大的发展，已被多数学者认同。

　　6.2  前路器械  在过去几十年里，历经了从柔软的钢索（Dwyer系统），到可弯曲的棒（Zielke和Harm系统），最终到更坚固的装置（ Zplate、Kaneda 、TSRH系统等）的演变。目前常用的有Kaneda器械，Armstrong钢板、U形椎体钉及前路自锁钢板系统（ALPS）等。

　　7  椎体增强技术的运用

　　椎体增强技术是近年来出现的一项新技术，它通过向椎体内注入椎体增强剂来提高椎体的刚度、抗压缩能力。常用的椎体增强剂有聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）骨水泥，自固化磷酸钙骨水泥（ACPC）。相对被大家看好的是ACPC，它不仅起到即刻稳定作用，还具有较好的生物相容性，可被缓慢吸收，发生渗漏时损害也小于PMMA。据Verlaan等［15］研究表明，ACPC与PMMA在承受力方面无显著区别。椎体成形术（VP）即向椎体注入人工骨的方法以达到增强椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解腰背痛，甚至部分恢复椎体高度的目的。法国人Galibert和Deramond于1984年最早将其用于治疗椎体血管瘤。后凸成形术（KP）是将可膨胀性气囊植入椎体，充气扩张后再注入骨水泥。KP既能恢复压缩椎体的强度和硬度，又可部分恢复压缩椎体的高度，矫正后凸畸形，且充气后椎体内压力降低，骨水泥注入更安全，取得了比VP更好的治疗效果。VP先在欧洲，而后在美国逐步广泛运用［16］，主要用于脊椎血管瘤、骨质疏松性椎体压缩骨折等。近来，有人将其用于新鲜椎体骨折，然而也引起诸多争论。很多学者认为，VP或KP都仅仅是以缓解疼痛为主要目的的对症治疗，而创伤性骨折的治疗目的是骨折愈合。用普通骨水泥充填，因阻隔作用和异物反应干扰了其愈合；有学者还认为骨水泥强化椎体，对脊柱生物力学作用是负面的，比如，VP后邻近椎体压缩骨折已反复被报道。赵必增等［17］认为VP改变了胸腰段骨折的手术方式，原则上，只要椎体内有空隙的，均要做VP。随着新型骨水泥材料、可吸收气囊的研发，技术操作的不断完善，VP和KP已展现出广阔的运用前景。

　　8  经椎弓根植骨的研究

　　胸腰段骨折的常规手术是后路复位、减压、植骨、椎弓根钉系统固定。但单纯椎弓根钉系统固定远期断钉、断棒、螺钉松动弯曲、Cobb角增加等并发症高达21%［18］。这是由于撑开后虽椎体高度恢复，但内部松质骨塌陷,成蛋壳样改变，抗压强度差，内固定承担较大应力，以致发生上述并发症。椎体增强术虽然取得一定效果，但骨水泥易损伤血管、神经，进入椎管造成新的压迫，骨水泥的弹性模量与骨组织不同，可能对邻近节段造成新的损伤等相关问题尚未解决。Daniaux首先报道经椎弓根植骨以改善胸腰段骨折术后椎体高度再丢失，很多文献支持此观点［19，20］，认为它解决了蛋壳样改变，植骨充分的情况下能即时获得与正常椎体相似的强度，促进骨愈合，无组织反应，是理想的植骨方法。侯树勋等［9］总结了67例经椎弓根植骨，>1年随访发现融合良好，植骨边缘模糊，与术后比较无楔变。也有学者认为它并不能减少近、远期并发症［21］。Alanay等［22］通过检测术前、术后矢状面指数、伤椎前缘高度压缩率、后凸角等指标显示它并不能减少爆裂骨折较高的手术失败率。Knop、Andress等［23，24］等研究也认为其并不能改善长期疗效。虽经椎弓根植骨疗效争论不一，但目前确无绝对优越的治疗方法来改善椎体蛋壳样变。另外，不同的植骨材料、方式、部位、数量等也较大的影响着其效果。相关研究还在不断探索之中。

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