应用股前外侧皮瓣修复四肢大面积的软组织缺损
发表时间：2009-08-14 浏览次数：579次
作者：吕先俊，乔永军，冯晓林，龙向阳，陈大康，陈远海，李特，舒洋，龙俊鹏，陈志兵 作者单位：武汉紫荆医院，湖北 武汉 430062
【摘要】应用股前外侧皮瓣游离移植修复前臂、手部、小腿及足部软组织缺损合并骨、肌腱、神经外露创面11例，切取皮瓣的范围为35cm×13cm～10cm×6cm。术后皮瓣全部成活，外观、感觉、功能均达到优良。
【关键词】 皮瓣 软组织缺损 四肢
股前外侧皮瓣是一种血供可靠、切取范围大、部位隐蔽、包含股外侧皮神经的皮瓣，我们应用股前外侧皮瓣游离移植修复前臂、手部、小腿及足部软组织缺损合并骨、肌腱、神经外露创面11例，取得了较好的临床效果，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组11例中，男性9例，女性2例；年龄22～57岁。损伤原因：道路交通伤6例，机器伤3例，砸伤2例。损伤部位：前臂合并手背骨、肌腱皮肤缺损2例，小腿开放性骨折软组织缺损骨外露5例，足背软组织缺损骨、肌腱外露2例，足跟软组织缺损跟骨及跟腱外露2例。创面34cm×11cm～9cm×4cm。急诊手术4例，择期手术7例。
2 手术方法 （1）皮瓣受区准备：首先进行受区扩创，确定所需皮瓣的面积。探查即将用于吻合的血管质量和确定所需皮瓣血管蒂的长度。（2）皮瓣的设计：根据清创后软组织缺损面积大小设计皮瓣。在髂前上棘设A点，髌骨外上緣B点，两点间连线为AB，该连线中点为O点，即为第1肌皮穿支的浅出点。腹股沟韧带中点为E，OE连线远端2/3相当于旋股外侧血管降支的体表投影。或用多普勒血流探测仪在O点附近示出回声最强点，则定位更加可靠。（3）皮瓣的游离：首先作皮瓣内侧切口，找到股外侧皮神经并切断标记。在股直肌与股外侧肌间隙，找到旋股外侧血管降支及伴行的股神经肌支。探查其皮支的浅出点，以此点为中心确定皮瓣其余边界。血管周围要保留1～2cm的肌袖。如果皮瓣面积较大，尽量包括2支以上肌皮动脉穿支。按设计切限皮瓣，皮瓣除蒂外已全部游离，检查皮瓣血运并确定所需血管蒂的长度。（4）特殊情况的处理：如果在探查皮动脉时，发现肌皮穿支或肌间隙支缺如，或者皮支细小无法利用旋股外侧血管降支为蒂形成皮瓣，则向上找到旋股外侧血管横支。根据血供代偿原则，近端肯定存在粗大的高位皮动脉，该皮支大多为经阔筋膜张肌至皮肤。确定由横支发出的皮支走行后，调整皮瓣设计，切取皮瓣。观察皮瓣血运后断蒂移植于受区创面。（5）供区创面处理：创面宽度<6cm，可直接减张缝合；如创面较大取断层皮片植皮闭合。（6）血管的吻合：在放大10倍的显微镜下进行血管吻合，一般使用9/0无损伤缝合线。缝合1条动脉，2条静脉或1条粗大静脉。
3 结果 本组11例全部成活，2例术后6小时内发生动脉危象，经手术探查后成活。术后随访1～1.5年，创面闭合良好，皮瓣外观、感觉、功能均达到优良，患肢功能恢复良好。
讨论 股前外侧皮瓣是一种血供可靠、切取范围大、部位隐蔽、包含股外侧皮神经的皮瓣。股前外侧皮瓣有很丰富的穿支动脉，各穿支动脉之间又彼此吻合，选择皮瓣余地大；单穿支皮瓣、双穿支皮瓣或多穿支联合皮瓣，可以游离移植或带蒂转位。可以根据临床需要灵活选择。解剖穿支血管蒂时不要过分的牵拉、扭曲，防止引起动脉伸长、痉挛、纠结等趋向，导致血流中断。 对于四肢创伤导致的软组织缺损，可根据伤情选择Ⅰ期或Ⅱ期修复，本组病例中Ⅰ期修复4例，其余7例选择Ⅱ期修复。对于患者生命体征平稳，伤情较单一，软组织失活边界较清晰，不合并多发伤及清创，骨折固定耗时较短的病例，应该Ⅰ期进行皮瓣移植修复；对于伤情较重，合并多发伤，软组织失活边界较难判断，清创、骨折固定耗时较长、失血量大的病例，应选择进行Ⅱ期皮瓣移植修复。 联合用药，预防感染，为修复成功创造必要条件。术后患肢适当抬高，以利于静脉回流。可使用利尿剂，常用20%甘露醇，125～250ml/次，2次/d。密切观察皮瓣血运，如发生血管危象，要及时处理，尽早进行手术探查。我们在麻醉科配合下采用硬膜外导管或留置臂丛间断给药（2%利多卡因10ml+盐酸地卡因50mg+0.9%氯化钠注射液30ml，1次/2h，5ml/次），用于解痉、镇痛，预防动脉危象，效果良好。用药期间要密切观察生命体征，同时预防并发症。
