浮膝合并血管神经损伤的救治分析

　作者：杨润功，张伟佳，侯树勋，吴克俭，郑晓勇，王 富    （解放军总医院304临床部全军骨科研究所，北京 100037）

　【关键词】  浮膝

    摘要: 目的   探讨浮膝合并血管神经损伤的临床救治特点。  方法   收治浮膝合并血管神经损伤15  例，骨折按张伯勋分类方法分成3型: Ⅰ型7例、Ⅱ型4例、Ⅲ型4例，分别采用交锁髓内钉、钢板和外固定  架固定。血管神经损伤包括: 股动静脉4例，动静脉6例，胫前、胫后动脉同时损伤2例; 坐骨神经损伤5  例，胫神经2例，腓总神经3例; 血管神经同时损伤8例。血管损伤采用血管端-端吻合、静脉移植桥接、血管  修补或解除血管压迫。神经损伤采用神经松解、端-端吻合、神经移植。  结果   15例中，合并脏器损伤死亡1  例，多发骨折、术后严重感染行截肢1例，肢体成活13例。13例得到随访，随访6～45个月，骨折在6个月内  获得愈合12例。膝关节功能采用Merchan标准评定，优11例，可1例，差1例，膝关节功能的优良率为  85%。  结论   浮膝合并血管神经损伤，只要掌握好手术时机并尽早手术，选择合适的骨折固定方案，熟练利  用显微外科技术处理血管神经损伤，伤肢能够得以保全并恢复良好的功能。浮膝的分型中应增加伴发血管  神经损伤的分型。   

    关键词:  浮膝; 血管损伤; 神经损伤; 内固定      

    Study on treatment of traumatic floating knee associated with vascular and never injury    YANG Run-gong，ZHANG Wei-jia，HOU Shu-xun，et al.   （Department of Orthopaedics，304th Clinical Department of General Hospital of PLA，Beijing 100037，China）  

    Abstract: Objective  To study the treatment of traumatic floating knee associated with vascular and never   injury. Methods A retrospective analysis was carried out on 15 patients suffering form floating knee associated   with vascular and never injury. The fracture were treated with locking nail fixation，plate and external fixation. To   repair vascular injure by the way of transptanlation，decompressor，dilatation，repair and anastomosis of injured of   blood vessels. To repair nerve injure by neurolysis，anastomosis and transplatation of newes. Results  One case   died of internal hemorrhage of abdomen and injury of brain. One case complicated with severe open fracturewas in-  fected and amputated. Thirteen cases were followed up from 6 month to 45month and survive with fine appearance   and good function. Using Merchan's knee scale，the rate of clinical result was excellent in 11，fair in 1 and poor in 1.   Conclusion  The floating knee injury associated with vascular and never injury should be operated as early as possi-  ble under comprehensive condition circumstance. Select fixation project according to fracture type. Functional re-  construction was performed according to status of nerve recovery. 

    Key words: floating knee; blood vessel injury; nerve injury; internal fixation  

    浮膝是指同侧股骨干和胫骨干或相邻的干骺端  骨折而导致整个膝关节呈连枷状。浮膝是一种高能  量损伤，因伤情复杂一直是临床救治的难点; 浮膝  合并血管神经损伤的救治更是对骨科医生的挑战，  不仅需要丰富的创伤骨科经验积累，还需要掌握娴  熟的显微外科技术。作者1997年7月～2004年12  月共收治浮膝合并血管神经损伤15例，均采用手术  治疗，获得满意疗效。  

    临床资料  

    1  一般资料   

    本组共15例，男性11例，女性4例; 年龄17～  67岁，平均32.6岁。致伤原因: 交通伤10例，重物  砸伤3例，高处坠落伤2例。开放性损伤5例，闭合  性损伤10例。合并腹腔脏器损伤5例、胸外伤或颅  脑外伤4例、创伤性休克4例。   血管神经损伤部位: 股动静脉4例，动静脉6  例，胫前、胫后动脉同时损伤2例; 坐骨神经5例，  胫神经2例，腓总神经3例; 血管神经同时损伤8  例。血管神经损伤原因: 骨折断端嵌压10例，开放  性损伤5例。   骨折分型标准: 将浮膝损伤（图1、2）患者骨折  按张伯勋分类方法    ［1］    分成3型: Ⅰ型双髁骨折7  例; Ⅱ型骨干骨折4例; Ⅲ型为混合型4例，其中Ⅲa型股骨干髁骨折3例，Ⅲb股骨髁或干和胫骨髁  或干同时发生3处或4处骨折1例。  

    2  治疗方法  

    浮膝损伤合并下肢主要血管损伤的治疗，包括  生命体征纠正、骨折早期的有效固定、血管损伤的迅  速修复、术后膝关节和踝关节的功能康复等方面。  首先处理危及生命的合并伤及并发症，包括抗休克  及有效控制头、颈、胸、腹等重要器官损伤; 所有病  例均在24小时内完成手术。骨折处理方法: 开放  性骨折先对伤口进行清创，清创按顺序和解剖层次  进行，彻底去除污染坏死组织，将污染伤口变为清洁  伤口。4例胫骨行外固定架固定，股骨行牵引复位，  Ⅱ期7～30天内行切开复位钢板或交锁钉内固定  （图3）。1例同时行胫骨和股骨外固定架固定。闭  合性骨折在24小时内行1处骨折内固定，生命体征  稳定后完成另1处手术。股骨外固定架固定3例，  胫骨外固定架固定5例; 股骨交锁髓内钉固定5  例，胫骨交锁髓内钉固定5例; 股骨钢板固定7例，  胫骨钢板固定4例; 股骨髁部植骨4例，胫骨髁部  植骨3例。1例合并后交叉韧带损伤伤后7个月转  移半腱肌重建。血管处理方法: 血管端-端吻合5   例，静脉移植桥接修复4例（图4、5），血管修补或解  除血管痉挛压迫3例。神经处理方法: 神经松解6  例，端-端吻合3例，神经移植1例。术后1年行肌腱  转位2例。     结 果   15例中，合并脏器损伤死亡1例，多发骨折、术  后严重感染行截肢1例，肢体成活13例。13例平均  住院时间6.5周（3～12周），术后完全下地负重时  间平均13.4周（12～29周）。随访6～45个月，骨  折在6个月内获得愈合12例（图6）。1例胫骨外固  定骨折不愈合，经再次手术植骨、交锁髓内钉固定6  个月后愈合，1例胫骨骨髓炎术后3个月局部冲洗  后治愈，伸膝装置黏连行松解术1例。膝关节功能  采用Merchan    ［2］    标准评定，优11例，可1例，差1例，  膝关节功能的优良率为85%。神经松解术后感觉  恢复达 S    3   +   ～S    4    。踝关节活动度: 背伸15～20°; 跖  屈15～20°; 内翻20～30°; 外翻20～30°。端-端吻  合的2例腓总神经损伤，1年后小腿外侧感觉恢复  达 S    3   +    ，踝关节活动度: 背伸-10°，跖屈15～20°，Ⅱ  期行肌腱转位功能重建后，足背伸可达10～20°。

    讨 论

    1  受伤机制和发病率  

    浮膝骨折是强大暴力引起的同侧股骨和胫骨同  时骨折的严重损伤，常合并有头、颈、胸、腹及脊柱致  命复合伤，脂肪栓塞发生率达9.4%～20%，有5%  ～15%的死亡率    ［3，4］    。因外力致膝部受到强大直接  暴力，暴力沿着股骨的轴向传导，使膝关节与股骨及  胫骨的连续性中断而失去稳定，膝关节游离浮动，部  分残余能量可伤及髋臼，这种暴力使股骨的断端向  前外侧移位，即骨折断端远离血管、神经，使得股骨  骨折时发生血管、神经损伤的较少。交通伤或更严  重的外伤时，暴力和肢体的纵轴相垂直，骨折断端平  行位移增大，从而使膝关节周围血管和神经损伤的  机会增加。近年来，随着交通事业的快速发展，大暴  力骨折发生率增高，又由于多发伤救治水平的不断  提高，以往可能死亡的浮膝合并血管神经损伤患者  生命得以挽救，临床上出现浮膝合并血管神经损伤  发生率增高的现象，本组15例中有10例是交通事  故所致。浮膝合并血管神经损伤的后遗症除了骨折  不愈合、延迟愈合，畸型愈合及膝关节僵直的发生率  远远超过单纯股骨或胫骨骨折外    ［5］    ，还存在更严重  的肢体截肢、小腿筋膜间隙综合征，以及足下垂和踝  关节僵直等。详细询问病史，了解受伤机制，对伤情  进行综合评定，正确而有效的治疗可以减少并发症  的发生和促进伤肢功能的恢复。  

    2  浮膝合并血管神经损伤的判断  

    浮膝骨折发生时，如果物理检查发现肢体远段  脉搏减弱或消失、肢体缺血、活动性出血、血肿扩大、  杂音和震颤，就可以迅速准确地诊断动脉损伤。有  个别主要血管损伤的伤肢，上述体征并不明显，甚至  肢体远端仍可触及近似的动脉搏动，对这类病人稍  有疏忽，即可引起漏诊，造成不可挽回的后果。不能  确定血管损伤的患者，可选择性行动脉造影术，或者  行踝-臂指数（ankle-arm index）、多普勒血流检查、复  式超声检查法（duplex sonography） 等非侵袭性诊断  血管损伤的方法。近年来，我院还开展了核磁共振  （MRI）诊断血管损伤。本组患者有2例行MRI诊  断有血管损伤，术中均得到了证实。浮膝合并神经  损伤时，一般根据外伤史和下肢尤其是踝部的感觉、  运动障碍、自主神经障碍及Tinel征等即可作出诊  断，肌电图检查是客观的神经损伤指标。诊断神经  损伤时，应注意和颅脑外伤、休克以及少见的脑瘫后  遗症、小儿麻痹后遗症、癔症性麻痹等相区别。  

    3  浮膝的诊断及分型  

    一般情况下，临床上根据患者受伤时遭受较大  暴力和膝关节的连枷状态，对患肢采用分段摄片，依  据X线片表现即可认定浮膝损伤的类型。浮膝损  伤的分型较多，笔者认为张伯勋等将同侧股骨干中  下1/3以远、胫骨中上1/3以近的骨折称为“浮膝”  骨折较合理。本组按张伯勋分类方法    ［1］    分成3型:   Ⅰ型双髁骨折，Ⅱ型骨干骨折，Ⅲ型为混合型。分型  可整体把握伤情并对治疗及判断预后具有指导意  义。为了更好指导临床治疗，我们认为有必要对张  伯勋的分型进行完善。在此基础上增加亚型，将血  管损伤和神经损伤分别增加为亚型1和亚型2，伴  血管神经同时损伤为亚型3，如Ⅱ3型为骨干骨折同  时合并有神经血管损伤。  

    4  骨折固定的选择  

    浮膝合并血管神经损伤一般不考虑保守治疗，  应在生命体征稳定的前提下尽早手术，即使生命体  征不允许手术，也应尽早行下肢的牵引，避免骨折造  成进一步损伤。早期骨折的固定选择方法较多，包  括外固定支架、钢板螺钉、髓内针等。浮膝损伤包括  股骨和胫骨2～4处骨折，按AO/ASIF分型标准又  可将股骨干和髁及胫骨干和髁划分为若干骨折类  型，各种骨折相加形成了浮膝损伤的多样性和复杂  性，因此治疗上应根据原则灵活掌握运用。骨折尽  量选用简单、有效的固定方法，应避免过长的骨折固  定时间影响血管神经的救治，毕竟保全肢体才是治  疗的基础。一次手术多处骨折固定，可恢复下肢的  稳定状态，便于神经血管损伤和其他合并症的综合  治疗和早期功能锻炼。若伤情不允许也尽量做到一  处骨折内固定，另一处骨折以简单的斯氏针交叉固  定或外固定架固定，待伤肢血运稳定后再行牢固内  固定，内固定并不是血管修复的必要条件。为保证  骨折愈合，减少固定操作的时间，固定时以交锁髓内  针为宜。Gregory等    ［6，7］    也认为股骨髓内钉在治疗浮  膝损伤时非常有效; 逆行交锁髓内钉尤其适合股骨  髁上骨折，漂浮膝是其理想的适应证。Ostrum    ［8］    认  为通过1个经膝关节的切口，采用股骨逆行交锁髓  内钉及胫骨顺行交锁髓内钉同时对漂浮膝进行治  疗，取得了良好的效果。使用交锁髓内钉时，通过膝  关节髌前直切口1个入路，可以完成股骨和胫骨的  固定，切口较小，对骨折处的血循环影响较小，固定  稳定，利于术后的骨折愈合; 其次，交锁髓内针操作  较简单，可以迅速恢复下肢的力线，有利于减少肢体  缺血时间。如果由于骨折碎块较多，锁钉置入困难，  可穿入主钉，先修复损伤的血管，然后再固定锁钉，  有利于缩短肢体缺血时间。另外，由于患者受伤暴  力强大，而术前检查膝关节内的结构有无损伤非常困难，往往导致关节内损伤的漏诊，通过膝关节前方  入路，能够发现关节内的损伤并及时处理。对严重  软组织损伤的开放性骨折病人，采用交锁髓内针内  固定，利于软组织的修复，预防2次损伤，减少骨髓  炎的发生。本组骨髓炎只有1例，得益于开放伤口  彻底的清创、正确的软组织处理和有效稳定的骨折  内固定。加压钢板螺钉可以达到牢固的固定效果，  但操作中手术范围较大，对局部软组织有一定的破  坏，可选择使用。神经血管探查需要较长切口时，钢  板螺钉可以在不另做切口情况下固定，这时应用可  能是更好的选择。近年来出现了LISS钢板，由于创  伤小、固定牢固，在浮膝合并血管神经损伤时有很好  的利用价值。骨外固定架固定，操作简单，手术时间  较短，不失为一种较好的固定方法。对于外固定支  架可能存在的术后膝关节屈伸锻炼时针道周围肌肉  的疼痛、固定螺钉的松动、针道周围的感染等可待保  肢成功后换用其他内固定方式。 

    5  用显微外科技术精细修复血管神经损伤  

    浮膝合并血管神经损伤尤其是开放性损伤时，可  以选用止血带止血，避免粗暴地用止血钳钳夹出血端，  应准确用血管夹夹住血管断端，控制出血。手术时采  用“卷地毯式”清创，彻底清除污染坏死组织。待骨折  固定后，修复损伤的血管神经。必须保持清楚的术野，  局部血肿较大时，先显露血肿的上下端正常血管，将其  控制后再行血肿和血管断端的处理，结扎次要血管，恢  复股动脉和动脉的通畅。如血管连续性完好，无外  伤痕迹，血管变细，应考虑为血管痉挛，去除诱因，应用  温盐水和解痉药物处理。如血管壁损坏，形成血管夹  层血肿，内膜卷曲，内膜破裂形成粗糙面，使血管腔变  小甚至阻塞，应将损伤段切除，直接吻合或行血管移  植。血管部分性断裂，纵形裂伤<2cm或横形裂伤不  超过周径1/3行侧壁修补术，超过者采用血管切断，再  作对端缝合。血管完全性断裂，可直接吻合或血管移  植修复。股动脉损伤，如果术中血管缺损<5cm，可以  充分游离后直接吻合，如果缺损>5cm，应取对侧肢体  大隐静脉桥接修复。部血管损伤，可通过适当屈曲  膝关节进行对端缝合。四肢动脉修复尽量避免使用合  成材料。血管吻合时尽量在显微镜下操作，保证血管  精细修复。本组血管损伤行端-端吻合术5例，静脉移  植桥接修复术4例，成功率100%。在动脉修复之后可  根据肢体缺血时间、气温等情况，对腿和足部骨筋膜室  的压力进行评估，压力出现增高的患者应进行骨筋膜  室切开术。本组患者行小腿筋膜间隙切开减压共4  例，术后7～10天行减张切口缝合术或局部植皮关闭  创面。血管损伤修复术后患者应常规应用显微外科  “三抗”治疗。浮膝合并神经损伤主要为坐骨神经和胫   神经或腓总神经，其中以骨折压迫或牵拉导致神经失  用发生率高，神经连续性存在，有挫伤，应将神经外膜  进行适当松解，然后将神经置于血循环良好的组织床  内。手术中对神经干表面及神经干内束间的血管注意  保护。神经完全离断，应切除病变组织，将神经两端进  行适当游离，或屈曲膝关节对神经进行无张力缝合。  神经缺损超过神经干直径4倍时，应行神经移植。术  后6个月以后可根据肢体功能恢复情况考虑行Ⅱ期功  能重建。本组有2例腓总神经损伤术后足背伸较差，  术后1年时行内固定物取出时，行胫后肌腱转位重建  足背伸功能，重建后2个月足背伸功能恢复满意，患者  恢复原来工作。  

    6  注意事项  

    由于浮膝合并血管神经损伤的特殊性，要求尽  量缩短肢体缺血时间。手术医师应具备熟练的手术  技巧，助手配合默契。浮膝合并血管神经损伤的患  者，术后膝关节屈伸功能锻炼开始的时间不宜过早，  血管损伤一般在术后3周，神经断裂吻合一般术后  4周为宜，尽量避免血管栓塞和神经缝合口断裂。  在判断患者预后时，应充分考虑下肢血管、神经的原  发损伤和由于肢体缺血导致的神经继发性损伤。综  合考虑和处理好骨折与血管神经损伤之间的关系，  在保全生命和肢体的情况下，使受累肢体功能得到  最大程度的恢复。  

    参考文献:   

    ［1］ 张伯勋，朱盛修.浮膝损伤［J］.创伤杂志，1989，5（3）:145.  

    ［2］ Merchan R，Maestu PR，Blanco RP.Blade-plating of closed   displaced supercondylar fractures of the distal femur with   the AO system［J］.J Trauma，1992，32（3）:174-176. 

    ［3］ Adamson GJ，Wiss DA，Lowery GL.Type 2 floating Knee:ipsi-  lateral femoral and tibial fractures with intra-articular extension   into the knee joint［J］.J Orthop Trauma，1992，6:333. 

    ［4］ Veith RG，Winquist RA，Hanse ST.Ipsilateral fractures of   the femur and tibia: a report of fifty-seven consecutive ca-  ses［J］.J Bone Joint Surg（Am），1984，66:991.  

    ［5］ Fraser RD，Hunter GP，Waddell JP.Ipsilateral fractures of   the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg（Br），1978，60:  510.  

    ［6］ Gregory P，Dicicco J，Karpik K.Ipsliateral of the femur and   tibia treatment with retrograde nailing and undreamed tibia   nailing［J］.J Orthp Trauma，1996，10:309-316.

    ［7］ Lundy DW，Johnson KD.“Floating knee” injury ipsilateral   fracturesof femur and tibias［J］.J Am Acad Orthop Surg，  2001，9（4）:238.  

    ［8］ Ostrum RF.Treatment of floating knee injuries through a sin-  gle percutaneous approach［J］.Clin Orthop，2000，375:43.