脑卒中后抑郁相关因素分析

　　作者：王尚臣,庄向阳,唐蕊,李红玲　　作者单位：河北省石家庄市中心医院神经内科一区

　　【关键词】 多模式方法诊断(MMADD),卒中,抑郁;相关危险因素

　　脑卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)为脑卒中后常见并发症，脑卒中后抑郁的诊治对脑卒中患者的康复非常重要，并已逐渐被国内外学者所重视，虽然进行了大量相关研究，但PSD在发病率和相关危险因素方面的研究结果有较大差距，存在争议。

　　1　对象与方法

　　1.1　研究对象

　　选择2008年9月至2010年10月在神经内科住院的脑血管病患者100例，其中男73例，女27例，脑梗死75例，脑出血25例，均为首次发病住院，有神经系统症状和定位体征，符合第四届全国脑血管病学术研讨会通过的“各类脑血管疾病诊断要点”，经颅脑CT或MRI证实。并排除有脑卒中或精神病史、近期有抗抑郁药物摄入史、1年内有重大精神创伤史或较大医疗事件、文盲、有严重认知功能障碍、有较严重失语、合并有心肺功能衰竭或其他严重躯体疾病者。

　　1.2　调查用量表及标准

　　1.2.1　多模式方法诊断(multimodel approach to diagnosis of PSD，MMADD)[1]：为专门为脑血管病患者设计，用于评定并诊断脑卒中后抑郁的方法，适用于非精神专科医师。

　　1.2.2　简易智能状态检查表(mini-mental state examination，MMSE)[2]认知功能缺损标准为：文盲组(未受教育)<17分，小学组(教育年限≤6年)<20分，中学或以上组(教育年限>6年)<24分。

　　1.2.3　Barthel指数[3]：是一种评定日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)的方法。

　　1.2.4　美国国立卫生院卒中量表(the NIH stroke scale，NIHSS)[3]共13项。

　　1.3　调查与研究方法

　　1.3.1　一般状况调查：年龄、性别、是否有医保、病程;文化分为小学、初中、高中、大专、本科及本科以上五个等级;职业分为无职业、农民、工商业、干部四种情况;家庭关系分为差、一般、较好、好四个等级;经济状况分为差、一般、较好、好四个等级。

　　1.3.2　量表评价：ADL用Barthel指数调查;智能状况用MMSE调查，认知功能缺损的患者(小学文化<20分，初中及初中以上文化<24分)将被排除，未被排除者记录智能得分;神经功能缺损使用NIHSS评定;肌力用Robert Lovett的徒手肌力检查法，分为6级(0～5级);肢体运动功能用Brunnstrom评级法[3]，分为6级(Ⅰ～Ⅵ级);卒中病灶侧性分左侧、右侧和双侧; 卒中性质有梗死、出血和多发梗死(包括腔隙性)三种;病灶分为皮层或皮下;计数病灶数量;据CT显示，测量单发脑出血或脑梗死病灶的体积，体积=π/6×长×宽×高;测量病灶最前点距额极的最短距离及额枕两极的距离，并计算出两者的距离比值，按Strm[4]病灶定位方法，距额极最短距离的比值≤40%的病灶为前部，>40%的病灶为后部。

　　1.3.3　使用MMADD对患者进行评定，第一部分患者自评，第二部分由评定人员评定，记录评分，根据MMADD的第三部分诊断标准，对患者作出诊断。

　　1.4　统计学分析

　　应用SAS 8.0统计软件，相关因素分析中首先对有关临床资料进行单因素分析(用t检验或近似t检验、χ2检验或Fisher确切概率法)，之后对部分临床资料进行非条件逐步Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　用多模式方法诊断对100例脑血管病患者(病程在14～52 d)进行抑郁状况的评测， PSD的发生率为62%。

　　2.2　首先对经MMADD诊断的患者(单发病灶患者73例)分组，对发生PSD可能相关的危险因素(1～8项)进行单因素分析的结果，见表1。　表1　非抑郁组与抑郁组相关因素比较及统计学分析结果

　　2.3　对患者(单发病灶患者73例)发生PSD可能相关的危险因素(9～22项)进行单因素分析的结果，见表2。表2　非抑郁组与抑郁组相关因素比较及统计学分析结果

　　2.4　以上22项单因素分析中，可能危险因素之间可能有较密切的联系，存在多重共线现象，引起混杂作用，故采用非条件逐步Logistic回归进行变量的筛选，以是否存在PSD为应变量，首先对单因素分析中P<0.4的变量(共100例患者)：性别、家庭关系、经济状况、ADL、MMSE、NIHSS、上肢肌力、下肢肌力、上肢运动功能、下肢运动功能、病程、病灶数量12个变量进行逐步Logistic回归分析筛选危险因素(α入=0.10，α出=0.10)，结果有经济状况、ADL、病灶数量、病程四个危险因素进入Logistic回归模型。见表3。表3　非条件逐步Logistic回归分析结果(最大似然估计值分析)

　　2.5　对单因素分析中P<0.4的变量(73例单发病灶患者)：性别、家庭关系、经济状况、ADL、MMSE、NIHSS、上肢肌力、下肢肌力、上肢运动功能、下肢运动功能、病程、病灶最前点距额极距离、病灶体积、病灶最前点距额极距离的比值共14个变量进行非条件逐步Logistic回归分析筛选危险因素(α入=0.10，α出=0.10)，结果有家庭关系、ADL、病程、病灶最前点距额极距离的比值四个危险因素进入Logistic回归模型，见表4。表4　非条件逐步Logistic回归分析结果(最大似然估计值分析)

　　3　讨论

　　脑卒中后抑郁为脑卒中后的常见并发症，严重影响了患者的康复治疗的积极性与主动性[5]，国内外对脑卒中后抑郁的发生率报道不一，在本研究中用MMADD对100例脑卒中早期患者进行了评定，PSD的发生率为62%。何小英[6]使用MMADD调查的PSD的发生率为58.7%，与本研究结果相近，Gordon等[7]用DSM-Ⅲ为诊断标准调查的脑卒中急性期PSD发生率也为62%。

　　在相关危险因素的调查中，单因素分析结果有统计学意义(P<0.05)的有：性别、ADL、MMSE、NIHSS、上下肢肌力、上下肢运动功能、病程、病灶最前点距额极最短距离、病灶最前点距额极距离比值。用非条件逐步Logistic回归对单因素分析中P<0.4的因素进行自变量筛选，结果有经济状况、家庭关系、ADL、病程(2周～2月内)、病灶数量、病灶最前点距额极距离比值共6个危险因素进入回归方程。故根据专业知识可认为共有：女性、ADL评分低、病程长、病灶数量多、经济状况差、家庭关系差、病灶最前点距额极距离比值≤40%、MMSE评分低、NIHSS评分高、上下肢肌力差、上下肢运动功能差、病灶最前点距额极最短距离14个指标为脑卒中患者发生PSD的相关危险因素;年龄、文化、职业、是否有医保、卒中性质、卒中侧性、病灶层次、病灶体积与PSD的发生无明显关系。在单因素分析结果中，我们知道ADL、NIHSS、上下肢肌力、上下肢运动功能(Brunnstrom分级)这些指标之间有着密切的联系，ADL抑制了其它变量进入回归方程，说明ADL在与其关系密切的危险因素中更具显著意义。病灶最前点距额极距离比值也同样抑制了其它变量进入回归方程，PSD的发生主要与病灶位于大脑前半部有关。Starkstein等[8]认为去甲肾上腺素能与5-羟色胺能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑、基底神经节、放射冠到达额叶皮质，病灶累及以上部位时，可能影响去甲肾上腺素能与5-羟色胺能神经通路，使NE和5-HT含量下降而导致抑郁，脑卒中后抑郁与大脑半球前部病变有关。

　　关于PSD的危险因素，国内外的研究结果各异，Pohjasvara[9]的研究结果为PSD的发生与年龄、性别、文化程度、卒中性质、病灶部位都无关。Paolucci[10]则认为女性更易发生PSD。strm[4]经长期观察认为皮质与皮层下病变均为PSD的发病因素，两者无明显区别，左前部病灶患者的PSD发生率明显高于左侧及左后侧病灶患者的PSD发生率。Kauhanen[11]研究结果为认知功能及肢体运动功能与PSD的发生有关。本研究与这些研究有许多一致的结果，也存在不一致的结果，这可能与所选择患者、所用诊断标准及研究方法等因素有关。

　　【参考文献】

　　1　缪鸿石，南登昆，吴宗耀主编.康复医学理论与实践.第1版.上海：上海科学技术出版社，2000.1842-1844.

　　2　张明圆主编.精神科评定量表手册.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1998.121-126,184-187.

　　3　朱镛连主编.神经康复学.北京：人民军医出版社，2001.147-151,171-174,183-184.

　　4　Strm M，Adolfsson R，Asplund K.Major depression in stroke patients;a 3-year longitudinal study.Stroke,1993,24：976-982.

　　5　Sinyor D，Anato P，Kalovpek DG.Post-Stroke Depression：Relationship to functional impairment，coping strategies，and rehabilition outcome.Stroke,1986,17：1102-1107.

　　6　何小英.中风后抑郁74例分析.现代康复，2000,4：44-55.

　　7　Gordon WA，Hibbard MR，Egelko S，et al.Issueas in the diagnosis of post-stroke depression.Rehabili Psychol,1991,36：71-87.

　　8　Starkstein SE，Mizrahi R，Power BD.Antidepressant therapy in poststroke depression.Expert Opin Pharmacother,2008,9：1291-1298.

　　9　Pohjasvara T，Leppavuori A，Siira I，et al.Frequency and clinical determinants of poststroke depression.Stroke,1998,29：2311-7.

　　10　Paolucci S，Antonucci G，Patesi L，et al.Poststroke depression and it role in rehabilitation of in patients.Arch Phys Med Rehabil,1999,80：985-990.

　　11　Kauhanen M，Korpelainen JT，Hiltunen P，et al.Poststroke depression correlate with cognitive impairment and neurological deficits.Stroke,1999,30：1875-1880.