创伤失血性休克抢救3例
发表时间：2009-07-02 浏览次数：661次
作者：白颖，周宁 作者单位：北京市积水潭医院ICU，北京 100035 【关键词】 休克 创伤性 抢救 病例报告 多发创伤并发失血性休克病人病情严重，诊治困难，病死率高。及时控制出血并缩短休克发生时间对病人的预后有重要影响。我院收治创伤失血性休克3例，现报告如下。 例1，男，41岁。因被汽车撞伤头部及骨盆部5 h急诊入院。入院查体：P 70 min-1，BP 13.47/10.53 kPa，R 30 min-1，躁动，呼之能应。心肺及腹部未见明显异常。骨盆分离挤压试验阳性，双下肢活动受限。入院诊断：骨盆骨折，髋臼骨折（双），坐骨支骨折（左），骶髂关节脱位（左），急性闭合性颅脑损伤，硬膜外血肿。入院后即刻予以液体复苏，输血补液治疗，5 min后血压下降，需多巴胺维持，意识障碍逐渐加重，并出现昏迷。约6 h后，该病人出现心搏骤停，给予心肺复苏，同时开通三道静脉通路输血，血压勉强维持在10.67/6.67 kPa。复查CT头颅血肿无明显变化，无明显的腹腔脏器损伤，考虑病人存在骨盆处活动性出血。经急诊给予红细胞3 600 mL、血浆1 400 mL后，行栓塞治疗。入院10 h后转入ICU病房，给予积极的抢救治疗。病人入院1周后神志转清，于第9天撤离呼吸机，第20天出院。 例2，男，28岁。因坠落伤致全身多发创伤并失血性休克7 h急诊入院。入院查体：HR 125 min-1，BP 10.37/4.12 kPa，耻骨上膀胱区稍胀，压痛（+），尿管内为血性液体，骨盆分离征（+）。入院诊断：失血性休克，骨盆骨折，耻骨联合分离，骶骨骨折，L1椎体爆裂骨折，双下肢骨折（开放），多发肋骨骨折，血气胸（右），膀胱破裂，右肾挫伤。予以输血2 000 mL后血压仍不稳定，实施剖腹探查，膀胱修补，骨盆外固定架术。术中见腹膜后巨大血肿进行性增大，无法止血，被迫关腹。术中输悬浮红细胞8 000 mL，血浆4 000 mL。术后转入ICU病房，继续予以输血治疗，但病人血压仍进行性下降，腹胀进行性增加，于术后2 h因活动性出血而死亡。 例3，男，47岁。因车祸致多发头面部、胸部和左下肢外伤入院。入院诊断：多发肋骨骨折（左侧第4～9肋，右侧第4～8肋），血气胸。急诊行双侧胸腔闭式引流术，术毕转入ICU病房。给予呼吸机机械通气，病人逐渐出现呼吸窘迫。次日，行胸部X线检查示：右肺萎陷50%，FiO2为80%，PaO2为8.64 kPa，考虑气胸加重并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），于右侧胸腔加放一根胸腔闭式负压引流管。入院10 d后，病人出现迟发性脾破裂，输血1 200 mL和血浆400 mL。给予病人补液、止血、升压等保守治疗，病人血压、心率逐渐平稳。入院12 d后，再次出现血压下降及心率增快，考虑脾破裂加重。由于病人有严重的ARDS和肺部感染，行剖腹探查必将造成呼吸功能的进一步恶化，故给予脾动脉栓塞治疗。术后，经抗感染、营养支持和补液等治疗，病人于入院后第17天撤离呼吸机，并于伤后1个月病情平稳后转出ICU病房。 讨论
严重创伤并发失血性休克是常见的急症，液体复苏治疗和血管活性药物是纠正休克和挽救病人生命的关键措施。在抗休克的同时，采取一种准确的外科干预手段进行止血治疗对病人的预后意义重大。 骨盆骨折并发腹腔脏器损伤时，临床上常难以明确出血灶部位。骨盆骨折出血的止血，通常是采取简单的外固定或依靠腹压增高压迫止血。一旦开腹探查，忽视了骨盆骨折的止血机制，则可能导致临床上难以控制的大出血。本文例1即为严重的骨盆骨折，因出血量大导致心搏骤停，心肺复苏成功后，在抗休克的同时选取血管栓塞使病人生命得以保存。例2采取剖腹探查解决膀胱破裂问题，但忽略了开腹后由于失去了腹膜对血肿的压迫，导致术中出现难以控制的大出血，造成关腹困难，最终该病人因出血加重而死亡。
腹腔脏器损伤并发严重的心肺功能疾患，可以采取栓塞治疗，其创伤小且有效。本文例3为严重的胸部创伤并发脾破裂，非手术治疗无效。此时病人存在严重的血气胸、ARDS和肺部感染，如行剖腹手术治疗，手术应激和麻醉影响会使呼吸功能进一步受损。由于及时进行了血管栓塞治疗，挽救了该病人的生命。 通过上述病例临床观察，作者认为，在失血性休克经保守治疗难以纠正时，需要采取有效的外科治疗手段，而血管造影栓塞可能是一种很好的治疗活动性出血的方法。该手术可以防止因血液丢失过多造成的凝血功能异常，还可以预防过多的血液制品输入引起的相关性肺损伤。该手术还可以减少呼吸机使用时间，节省病人在ICU病房的治疗费用。另外，由于栓塞法治疗的时间短、止血明确，并可以及时纠正休克，大大降低了病人出现多脏器衰竭的可能。
