手术治疗桡骨远端骨折畸形愈合16例
发表时间：2009-07-02 浏览次数：627次
作者：李哲 赵增斌 刘师良 徐跃根 作者单位：314000 浙江省嘉兴市第一医院 【关键词】 骨远端骨折 桡骨远端骨折是骨科常见骨折之一，畸形愈合是其最常见的并发症［１］,关节功能障碍及疼痛症状严重影响病人日常生活。本院2002年3月至2006年10月手术治疗桡骨远端骨折畸形愈合16例，经术后长期随访，功能改善明显，疼痛减轻，疗效满意，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组16例，其中男12例，女4例，年龄23～62岁(平均39岁)，骨折时间6周～20周(平均11周)，致伤原因均为摔伤。13例为整复后骨折再移位或整复后未达到要求而致畸形愈合，3例为合并其他严重外伤未能及时处理此处骨折而致畸形愈合。按AO骨折分类：A3型（桡骨远端骨折、粉碎、嵌插）1例，B2型（桡骨远端背侧缘骨折）2例，B3型（桡骨远端掌侧缘骨折）3例，C1型（桡骨远端关节内简单骨折，无干骺端粉碎性骨折）3例，C2型（桡骨远端关节内简单骨折，干骺端粉碎性骨折）5例，C3型（桡骨远端关节内粉碎骨折）2例。手术指征：桡骨远端粉碎性骨折嵌插，短缩＞1.5cm；关节内骨折分离移位＞2mm；Dinest标准功能评定等级为差级。 1.2 手术方法 臂丛麻醉，使用驱血带。桡骨远端掌侧入路自远侧掌横纹向近端做直切口，于桡侧腕屈肌腱桡侧进入，向尺侧牵拉(注意正中神经保护)，切开旋前方肌显露骨折断端，酌情切开关节囊。根据术前CT平扫、重建的骨折类型与术中所见，决定桡骨干骺端截骨部位，重塑干骺端，用人工骨或自体骨紧密填充植骨，“T”型钢板内固定支撑。复位困难者同时做背侧骨折断端处切口，骨折局部修整、复位、植骨。腕背侧入路者于Lister结节尺侧做纵行切口，拇长伸肌腱间进入，纵行切开腕背韧带，骨膜下锐性剥离，显露骨折畸形愈合处，切除Lister结节，复位，植骨。单独背侧入路完成复位、植骨、内固定2例(B2型骨折)，单独掌侧入路完成复位、植骨、内固定5例，掌侧与背侧入路相结合完成复位、植骨、内固定9例。 2 结果 本组16例术后5～8周全部愈合，外观畸形及骨折畸形矫正效果良好(图1，2)。随访9个月～5年，根据腕关节功能和X线片综合评定病人功能恢复程度。按Dinest标准［２］，优9例，良6例，差1例，优良率93.7％。
3 讨论
3.1 桡骨远端骨折畸形愈合原因
⑴石膏固定期间骨折移位：石膏固定应根据骨折类型在骨折复位后采用不同的固定体位，Colles骨折不仅应固定在掌屈尺倾位，而且应该固定在旋前位；Smith骨折固定于前臂旋后位和腕关节背伸位，并且石膏过肘；背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。否则，石膏固定期间骨折移位可能性较大，如复诊不及时将造成畸形愈合。⑵对桡关节面移位程度重视不够：本组16例中，11例因关节面移位超过2mm并出现疼痛，经功能评定而确定手术指征。Barati等［３］研究认为桡关节面移位超过2mm局部应力将超过27％～51％，同时应力中心大部分将转移到尺骨，产生腕部的位置和运动变化，并导致骨关节炎，影响腕关节功能。X线片对关节面骨折移位程度量化分析欠缺，应该对此类骨折行CT检查，明确关节面骨折移位的量化结果。
3.2 手术要点
桡骨远端关节面复位是手术成功的关键。一些陈旧性骨折未完全畸形骨性愈合病例，用细克氏针于骨折线近端钻孔折断骨痂骨小梁，调整掌倾尺偏角，这样可避免干骺端骨折块松动，减少对骨折块间纤维愈合的破坏，有利于钢板固定及骨折愈合，对于一些仅需调整掌倾角尺偏角及纠正短缩的病例尤为适合。汤锦波［４］实验证实掌倾角在背侧＞10°时桡腕关节将存在不稳定。“T”型钢板放置应个体化。“T”型钢板的塑性及远排螺钉可维持掌倾及尺偏角，但一些关节内粉碎骨折，远端骨折块无法负担螺钉，这种情况下可减少钢板远端螺钉数量甚或放弃螺钉固定，靠局部钢板下植骨及钢板加压支撑作用或多方向细克氏针短期固定，同样可达到早期骨折块的稳定性。本组术后疼痛缓解效果较预期略差2例，可能与腕关节不稳时间较长、关节软骨损伤严重有关。本文提倡充分认识手术指征并尽早手术治疗、缩短创伤性关节炎存在时间，以利于功能最大恢复。本组部分病例术中对桡骨远端软组织剥离范围较大。作者强调术中软组织剥离以掌侧为主，最好保留背侧血供，掌侧手术切口较常规切口延长2cm左右，可避免术中因暴露需要而对腕部组织的过分牵拉。本组病例经术后随访，骨折愈合进程无明显延长及骨折不愈合情况。
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2 Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic extemal fixation for distal radius fractures.Clin Orthop Relat Res, 1997,338:160～171.
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