以腹部损伤为主的多发伤全程一体化救治经验

作者：赵鸿，陈驾君，白祥军，刘开俊    作者单位：（华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科,湖北 武汉 430030） 【摘要】  目的 总结以腹部损伤为主的多发伤全程一体化救治经验，提高救治水平。方法 对2002年7月～2007年7月收治的675例腹部创伤合并多发伤患者资料进行回顾性分析。结果 急诊室滞留时间平均为（1.7±0.2）小时。其中实施手术者平均为（1.3±0.1）小时。确定性手术前时间平均为（2.2±0.3）小时，排除先送入病房观察再送入手术室患者，平均为（1.5±0.2）小时。救治成功率91.2％，死亡率7.3％。平均住院时间（20.5±1.3）天。结论 专业化救治模式、尽快明确诊断和确定手术指征、把握多部位损伤的处理顺序、合理运用损伤控制策略、积极防治早期致死性并发症对提高救治水平有重要意义。 【关键词】  腹部损伤；多发伤；治疗　　Wholecourse integrated treatment of patients of abdominal injury with multiple trauma　　ZHAO Hong,CHEN Jiajun,BAI Xiangjun,et al.　　（Department of Trauma Surgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan  430030,China）    Abstract：  Objective  To summarize the experience in wholecourse integrated treatment of abdominal injury with multiple trauma for improving the achievement ratio.Methods  Data of 675 cases of abdominal injury with multiple trauma，hospitalized from July 2002 to July 2007，were analyzed.Results  The duration of stay in emergency room averaged 1.7±0.2 hours,among which the time when emergency operation was performed averaged 1.3±0.1 hours.The duration before surgery averaged 2.2±0.3 hours,if cases who were observed first in ward and operated later were excluded,it averaged 1.5±0.2 hours.The mortality was 7.3%,achievement ratio was 91.2%,average stay in hospital was 20.5±1.3 days.Conclusion  The wholecourse integrated treatment of abdominal injury with multiple trauma,prompt diagnosis and definite indications for operations,management of multiple injuries in sequence,rational application of damage control strategy,prevention and cure of lethal complications probably occurring at early stage are important in improving the level of emergenly treatment.    　　Key words:abdominal injury;multiple trauma;treatment    　　以腹部伤为主的多发伤多数伤势重，伤情复杂，容易漏诊，死亡率高，可达17.5%［1］。目前国内医院多数采用各专科会诊，协商收治的形式进行救治，容易出现忽视整体和延误诊治等问题。我院自1991年建立由急诊外科手术室创伤及ICU病房等组成，由急诊/创伤外科医生全程负责的多发伤一体化救治体系以来, 对以腹部伤为主多发伤的救治取得了良好效果。报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料    　　2002年7月～2007年7月我科共收治以腹部损伤为主多发伤患者675例，其中男性530例，女性145例；年龄范围14～75岁，平均（36.0±0.8）岁。致伤原因：道路交通伤353例（52.3%），坠落伤108例（16%），刀刺伤97例（14.4%），钝物击伤20例（3%），重物砸伤25例（3.7%），其余为摔伤、挤压、枪伤、欧击伤等72例（10.7%）。

　　2  多发伤诊断标准    　　为与实际收治范围相一致，同一致病因素引起2个或2个以上解剖部位或脏器的损伤，均符合多发伤诊断，涉及腹部的纳入此次研究。<14岁或在急诊室死亡的患者不在本研究范围之内。创伤严重程度采用AISISS评分系统。

3  创伤严重程度及分布    　　全部患者ISS评分平均为（23.3±0.8）分，其中严重创伤（ISS≥20）382例（56.6%）。就诊时伴有休克、呼吸困难或意识障碍等生命体征不稳定的227例（33.6%）。腹部以外其它部位损伤涉及头颈部343例（50.8%），胸部320例（47.4%），四肢骨盆317例（47%），体表322例（47.7%），面部43例（6.4%）。同时损伤2个部位217例（32.3%），3个部位315例（46.4%），4个部位125例（18.2%），5个部位15例（2.2%），6个部位3例（0.4%）。    　　腹部损伤中，闭合性损伤583例（86.4%）；开放性损伤92例（13.6%）；AIS评分平均为（3.0±0.1）分。腹腔内各类脏器损伤分布以实质性脏器为主，肝脾损伤353例（52.6%）。肾脏损伤233例（34.5%），胰腺损伤37例（5.5%），胃、小肠、肠系膜损伤77例（11.4%），十二指肠、结、直肠损伤38例（5.6%），其他为一些有腹部症状或腹腔积液但损伤部位不详的病例37例（5.5%）。

　　4  救治程序    　　多发伤患者进入急诊室以后，常规行心电和血氧饱和度连续持续监测，呼吸、心跳停止的患者立即行心肺复苏术。生命体征不稳定的患者积极实施生命支持治疗。措施包括：保持呼吸道通畅，给氧，建立输液通道，补液扩容等。经早期生命支持治疗且病情允许可行必要辅助检查后转送手术室，病情不允许应直接送手术室。生命体征暂时稳定的患者，在行生命支持治疗后对手术指征进行初步判断，有明确手术指征的直接送手术室，否则选择留观或转送病房观察。    　　进入手术室的生命体征不稳定患者，由病房创伤外科医生配合麻醉师实施高级生命支持治疗，如气管插管、呼吸机辅助呼吸、中心静脉置管、输血、血管活性药物应用等，同时做好必要的术前准备，手术由创伤外科医生独立或主导完成。确定性手术治疗后，患者生命体征仍不稳定的送入ICU病房监护治疗，生命体征稳定的收入创伤外科病房继续治疗。

　　5  急诊手术    　　患者进入急诊外科后24小时内实施的手术，均视为急诊手术。一次手术无法全部完成，后期再次实施手术的视为损伤控制手术。本组病例实施急诊手术298例（44.1%）。其中实施腹部手术253例，占手术病例的84.9%。其他手术方法包括开颅术12例（4%），清创缝合术75（25.2%），胸腔闭式引流术68（22.8%），气管切开术13例（4.4%），开胸术5例（1.7%），骨折固定术20例（6.7%）。实施损伤控制手术50例，占手术病例的16.8%。227例就诊时合并休克、呼吸困难或意识障碍等生命体征不稳定患者中，实施手术的172例（75.8%）。

　　结果

　　1  救治时效    　　从患者进入急诊外科到被送至手术室或创伤外科病房的时间为急诊室滞留时间，本组病例平均时间为（1.7±0.2）小时，其中实施了急诊手术者平均时间为（1.3±0.1）小时。行急诊手术者从进入急诊外科到术前麻醉插管的时间为确定性治疗前时间,平均为（2.2±0.3）小时，除先送入病房观察再送入手术室的患者，平均时间为（1.5±0.2）小时。两者的差值表示患者进入手术室到开始手术的时间为0.2小时，约12分钟。

　　2  早期严重并发症    　　手术中或手术后早期并发凝血机制障碍或DIC的65例，占9.6%。并发急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和脂肪栓塞综合征28例，占4.1%。共死亡20例，占死亡总数的40%。

　　3  救治效果    　　本组病例死亡50例，死亡率7.3%；未愈放弃治疗10例，占1.5%；治愈及好转615例，救治成功率91.2%。平均住院时间（20.5±1.3）天。死亡原因主要为多器官功能衰竭(40例，80.6%)、感染(27例，53%)和严重颅脑外伤(10例，20%)。

　　讨论

　　1  全程一体化救治模式对提高多发伤救治水平有重要意义

　传统的多发伤救治采取分科会诊、协商救治模式，常常因重专科轻整体、频繁会诊、互相推诿等原因延误抢救时机。为此我院1991年设立创伤及ICU病房，专门收治多发伤，其后期确定性治疗也由急诊外科医生主导完成。至此，由急诊外科-急诊手术室-创伤及ICU病房等组成的多发伤一体化救治体系初步形成。1993年创伤外科独立，工作继续由原急诊外科医生主持，单独收治多发伤患者，多发伤全程一体化救治模式得以完善。这种模式不但克服了传统模式的弊端，极大地提高了创伤救治效率，而且稳定和培养了一支知识技能全面的专业化创伤救治队伍，显著提高了多发伤救治水平［2，3］。

　　2  始终关注患者的生命体征，注重救治的效率    　　创伤后第2个死亡高峰占死亡率的30%，多数发生在到达急诊室以后。关注患者生命体征，积极实施早期生命支持是后期确定性治疗的基础。    　　生命体征不稳定的多发伤患者，大多数都有手术指征。据本组病例统计，合并休克、呼吸困难或昏迷等生命体征不稳定的患者，手术率达到75.8%。因此，这类患者不应为明确诊断在急诊室长时间滞留。工作重心应放在为后期高级生命支持和确定性治疗争取时间上。目前国内一些单位已能在急诊室开展Ⅰ期手术救治多发伤［4］。笔者认为，开展Ⅰ期手术要求急诊室在设施和人员配备上达到病房手术室的水平，否则影响救治效率。    　　进入手术室后，生命体征不稳定的患者需要继续加强生命支持治疗。麻醉科医生对生命维护有丰富的经验，他们的参与加上手术室完备的设施，使后期救治力量得到显著加强。许多高级生命支持治疗手段，麻醉科医生常可独立完成，使外科医生能够更专注于明确诊断和实施确定性治疗，显著提高了救治效率。这也是我们建议减少急诊室滞留时间的重要原因。

　　3  尽快明确诊断和手术指征，把握各部位损伤的处理顺序    　　尽快明确诊断和确定手术指征是实施确定性治疗的前提。为避免漏诊，在诊断程序上应遵循首先全面了解受伤部位及严重程度，明确是否存在威胁生命的其他系统损伤，再判断是否有腹内脏器的损伤，最后是判断哪类脏器损伤。颅脑损伤伴意识不清或昏迷、高位脊髓损伤伴截瘫患者如伴有腹内脏器损伤，有时不易诊断，容易漏诊。因此，对这类患者腹部检查应列为重点，借助诊断性腹腔穿刺和床边B超，腹腔内出血一般比较容易判断。空腔脏器穿孔有时因病人难以搬动或不能主诉和配合查体，明确诊断比较困难，但一般不会马上致命，允许一定时间的观察拖延。进一步确定是什么脏器的损伤则有助于术前准备和切口选择。    　　实质性脏器损伤的危害是出血，空腔脏器损伤的危害是感染，因此明确剖腹探查手术指征甚至比诊断更重要。开放性腹部损伤如穿透腹膜，闭合性腹部损伤出现：（1）腹腔穿刺或B超证实腹腔积液；（2）腹部平片证实有膈下游离气体；（3）腹膜炎体征；（4）胃肠道有出血等，都是尽早探查的手术指征。    　　手术处理顺序上，应遵循首先处理直接威胁患者生命的伤情的原则。如对意识不清或昏迷的病人行气管插管。对颌面部严重外伤或严重颅底骨折伴活动性出血，以及高位颈髓损伤或严重胸外伤所致呼吸困难的患者，行气管切开或（和）辅助呼吸。对明显大出血立刻加压包扎或钳夹。颅脑外伤有手术指征的，腹部如为实质脏器破裂出血，需分组同时进行。腹部为空腔脏器破裂的，先开颅后开腹。胸部外伤伴血气胸的，多数不需要开胸，先行胸腔闭式引流保证麻醉安全并观察出血量，再行开腹术。胸腹腔同时有大出血的，须同时手术。四肢骨盆脊柱损伤的，除非伴有大血管损伤，均临时固定包扎，待开腹术后处理。

　损害控制策略是近年创伤救治观念上的重要进展，修正了早年创伤Ⅰ期确定性治疗的观念［4］，目的是避免由于致死性三联征(体温不升、凝血障碍、酸中毒)引起不可逆的生理损害。该策略最早源于对有严重出血倾向的严重腹部损伤的处理。简略的剖腹手术迅速控制出血和污染、随后的ICU复苏与有计划的再次确定性手术是这一策略的基本原则。由于合并有多发伤的腹部损伤普遍比单纯腹部损伤严重，因此适当放宽运用标准将有利于降低死亡率。

　　5  积极防治早期致死性并发症    　　凝血机制障碍或DIC是导致救治失败的早期主要原因之一。根据笔者经验，以腹部损伤为主的多发伤患者发生概率较高，多发生于严重肝脾破裂大出血或严重多发伤合并腹膜后血肿的患者。其原因为失血过多导致的凝血因子耗竭、大量含有抗凝剂的成分输血以及大量输入晶体所导致的血液稀释等。因此，及早补充凝血因子和新鲜血浆是有效的防治方法。手术中一旦出现凝血障碍表现，则必须采取损害控制策略。    　　急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和脂肪栓塞综合征是早期的常见致死性并发症。其原因为复苏过程中输液过快、休克时间过长或创伤性湿肺以及多发长骨骨折或严重骨盆骨折等。三者临床表现相似，为进行性呼吸困难、缺氧甚至呼吸衰竭，在防治上也大致相同。监测中心静脉压和血氧饱和度有助于及时发现病症，早期给予适量激素和低分子右旋糖苷可起到预防和治疗作用，气管切开呼吸机辅助呼吸是最终治疗手段。

【参考文献】  　　［1］李光举，李红波，全文东.97例腹部损伤为主的严重多发伤的救治［J］.临床医药实践杂志,2007，16(11) ：1071-1073.

　　［2］白祥军，李占飞，裘法祖.急诊外科开展多发伤救治的理论与实践［J］.中华急诊医学杂志,2004，13(12) ：863-864.

　　［3］白祥军，裘法祖.建立创伤外科专科提高多发伤救治水平［J］.中华创伤杂志,2004，20(12) ：709-710.

　　［4］刘伟.多发伤I期治疗的综述［J］.医药产业资讯,2005，9：49-50.

　　［5］赵小纲，江观玉.多发伤救治的损伤控制策略［J］.中华创伤杂志,2006，22(5)：334-335.