应用股骨近端髓内钉固定治疗严重粗隆间骨折
发表时间：2009-07-02 浏览次数：651次
作者：王才立,徐士安,芮云锋
作者单位：322200 浙江省浦江县人民医院骨科 【关键词】 骨折 严重股骨粗隆间骨折，大多在交通事故、高层建筑坠落中发生，往往累及股骨干上段，故对骨折治疗增加了难度。选择有效的内固定则有利于恢复解剖结构，有利于患者的功能康复和减少并发症［１］。本科对20例严重股骨粗隆间骨折应用股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗，效果满意。 1 临床资料 1.1 一般资料 2001年1月至2006年10月，本科收治严重股骨粗隆间骨折20例，均为男性，年龄21～55岁（平均30.6岁）；车祸伤16例，坠落致伤4例。按seinsheimer分类法均为Ⅳ型骨折(图1)，其中伴股骨干上段骨折15例。手术于伤后3～10d组织肿胀基本控制后进行。 1.2 治疗方法
首先处理创伤性休克和危及生命的重要脏器损伤以及开放性骨折，对股骨粗隆间骨折均采用胫骨牵引或皮肤牵引，待生命体征平稳后进行手术。采用硬膜外麻醉，伴有其它脏器伤者采用全麻。选择粗隆外侧切口，显露骨折块时尽可能不剥离或少剥离骨膜及软组织。粗隆部扩髓前用点状复位钳复位骨折块并固定，部分较大碎骨块用钢丝环扎固定。安装髓内钉时应用C形臂X线机监视，髓内钉位置确切后再用2枚克氏针自粗隆外侧打入股骨颈及股骨头部，达到解剖复位要求后取出克氏针，再安装近端2枚股骨颈锁钉（图2、3），复位尚未复位的大骨块，然后在持骨钳固定下安装远端锁钉，冲洗切口，止血。大骨块如不够稳定可用钢丝结扎，用可吸收线缝合骨块软组织，使骨块复位更好。最后放置负压引流管，缝合切口，棉垫加压包扎。
1.3 术后处理
术后预防性应用抗生素3～5d，一般在体温正常、血常规正常、切口无渗出后停用抗生素。24～48h视引流量拔除引流管，血红蛋白偏低者输注红细胞悬液补充，高血糖者控制血糖在10mmol/L以下。手术结束24h后被动或主动行膝、踝、趾关节功能锻炼，亦可用CPM机锻炼；根据术中骨折复位稳定情况，疼痛消失后拄拐不负重下地活动，8周后拄拐部分负重活动，根据X线片骨折愈合情况决定弃拐步行时间。
2 结果
20例均获得随访，随访时间6个月～6年(平均2.2年)。卧床时间5～15d(平均8.8d)，骨折愈合时间10～20周(平均14.5周)，无主钉、锁钉断裂松动。按harris评定标准，优17例 ，良2例，差1例，优良率95%。所有患者均能胜任原工作，无股骨头切割、髋内翻锁钉穿出，无旋转、短缩畸形、无感染、股骨头坏死和骨不愈合等情况发生。
3 讨论
高能量损伤引起股骨粗隆间骨折常粉碎性，多数累及股骨上段，内侧失去支撑，髋部肌肉及大腿肌群强力收缩，使骨折移位严重，骨折端极不稳定，动力髋螺钉不能维持解剖位置；用传统的牵引保守治疗，畸形得不到纠正，常发生髋膝关节僵硬，最后影响关节功能；长期卧床并发症多。PFN内固定治疗，减少卧床时间能早期功能锻炼。PFN承受应力的轴心比DHS钉、DCS钉向内移，应力小，抗疲劳力强，对骨折的稳定性更好。股骨近端髓内钉的特点：(1)主钉及股骨颈螺钉直径远比鹅头钉小，减少髓内血液循环破坏；(2)股骨颈螺钉2枚，抗旋转能力强，钉体直径细，不易偏心，装钉时可减少钻孔次数；(3)远端锁钉控制远端股骨旋转移位畸形和抗骨折端短缩畸形，髓腔内中心型固定避免了钢板引起的远端应力集中而发生再骨折，同时避免了钢板下骨膜受到血供影响导致骨生长障碍而致骨折不愈合［２］；(4)交锁钉内固定不剥离骨膜及软组织，不影响骨膜血供，有利骨折端的愈合。
股骨粗隆间骨折的治疗目的是使骨折端获得良好稳定的内固定，尽早开始关节活动，防止并发症的发生。PFN固定在生物力学上属中心型固定，力臂短，受应力小，内固定材料在髓腔内不影响外骨膜血液循环，创伤小，不干扰骨折愈合，所以愈合快(本组平均为14.5周)，且能早期活动减少关节僵硬。本组病例手术过程中未作植骨处理，因为骨膜剥离少，有效保护了骨折部位血液供应［３］，而且纠正骨折移位，恢复了解剖结构，术中对小粗隆分离明显者用钢丝内固定，增加了小粗隆稳定性。
通过20例的实践，作者认为，PFN固定具有操作简单、手术时间短、出血少和可以早期活动、早期负重等优点，是股骨粗隆间严重粉碎性骨折内固定良好的选择。
【参考文献】 1 李亚东，罗先正. 带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合与延迟愈合. 中华创作杂志，2003，19(6)：373～374.
2 张琦，吴德文. 股骨粗隆间骨折再手术原因分析及对策. 骨与关节杂志，2005，20(5)：346～347.
3 王满宜，杨庆铭，主译. 骨折治疗的AO原则. 北京：华夏出版社，2003.462～443.
