ISS在中青年胸部损伤评估中的价值
发表时间：2009-07-02 浏览次数：892次
作者：钟代星，朱长亮，赵亚超，韩勇，徐鉷，朱以芳，程庆书
作者单位：（第四军医大学唐都医院胸外科，陕西 西安 710038）
【摘要】 目的 评估ISS评分在预测中青年胸部损伤患者伤情、是否需要开胸治疗以及病死率、致残率中的价值。方法 回顾性研究1998～2006年因胸部损伤，年龄在18～48岁的250例病例资料。根据ISS分组（＜16，16～27，＞27），分析ISS与预后的关系。结果 本组ISS平均值为（15.5±9.3）分，其中ISS评分：<16分149例（59.6％），16～27分63例（25.2％），>27分38例（15.2％）。结论 ISS分值不但是病死率、致残率的独立预测因素，还是是否开胸的独立预测因素。
【关键词】 胸部损伤；中青年；创伤严重度评分
Value of ISS for evaluating thoracic trauma in the middleaged and young patients
ZHONG Daixing,ZHU Changliang,ZHAO Yachao,et al.
（Department of Thoracic Surgery,Tangdu Hospital,Fourth Military Medical University,Xi’an 710038,China） Abstract： Objective To evaluate the value of injury severity score(ISS) for predicting injury severity and the eventual need for thoracotomy,as well as the rate of disability and mortality of the middleaged and young patients with thoracic trauma.Methods Between January 1998 and December 2006,data of 250 adults (from 18 to 48 years old,223 men and 27 women) with chest injuries were reviewed.The ISS was calculated for every patient.The adults were divided into three groups according to ISS.The relationship between ISS and prognostic factors was analyzed in all three groups.Results The mean ISS was 15.5±9.3 (range 175),149 patients (59.6%) had a score lower than 16,while 63 (25.2%) had a score between 17 and 27,and 38 (15.2%) had a score higher than 27.The need for thoracotomy, as well as the rate of disability and mortality were significantly higher in patients with ISS>27.Conclusion The ISS was found to be an independent predictor for performing thoracotomy in chest injuries patients, as well as for the rate of disability and mortality. Key words:thoracic injuries;middleaged and young adults;injury severity score 所有损伤中，胸部损伤占10%～15％；在致死性损伤中，胸部损伤占25％［1］ 。Virgós等［2］认为在创伤中年龄并不影响预后，Sami等［3］则认为有必要将各个年龄段的创伤患者分而述之，并且分别就儿童胸部损伤进行了单独论述。而作为整个社会的主体——中青年人，体魄健壮，但却是创伤最青睐的对象，近年来国内尚未将他们作为一个单一整体报道。许多报道支持对于非纵隔伤仅需将胸腔闭式引流作为初步治疗即可，同时认为仅有小部分比例的患者需要开胸治疗。本文根据近十年来治疗胸部损伤的经验，回顾性研究了1998～2006年因胸部损伤入我科治疗，年龄在18～48岁250例病例资料，随访时间为出院后6个月～2年。将ISS评分与病死率、后遗症、是否需要开胸治疗和住院时间长短的关系进行分析。
临床资料
1 一般资料 本组250例，男性223例（89.2％），女性27例（10.8%）；年龄18～48岁，平均（35.35±8.53）岁，多数年龄在33～48岁。致伤原因以道路交通伤最常见。单纯性胸部损伤106例，伴随1种合并伤101例，2种合并伤43例，3种合并伤10例，而4种或4种以上者4例。颅脑损伤和腹部损伤是最常见的合并伤（各种合并伤均根据AIS2005编码准则进行评价）。10例需要呼吸机辅助呼吸。胸部损伤情况详见表1。
2 治疗 常用的治疗方式为胸腔闭式引流，175例（70％）仅需闭式引流；55例（22%）仅观察，对症处理，不需进行进一步治疗；20例（8％）需要开胸治疗。
3 评估标准 根据患者年龄、性别、多发伤、治疗方法、住院时间、病死率及伤残率（致残标准根据随访结果，参照新工伤鉴定标准：GB/T 161802006 《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级分级》计算）。使用ISS（3个不同身体区域里最高AIS的平方和，AIS评分采用2005年简明损伤定级标准。）给每位病人评分。所有院前死亡病例不在这里讨论。
4 统计学分析 采用SPSS软件13.0版本，ISS评分与住院时间采用直线相关分析，ISS分值与病死率、致残率、治疗方式等采用Chisquare检验和Fisher精确概率法分析，组间均数比较采用方差分析，多个样本均数间的多重比较采用LSDt检验，对方差不齐的住院时间行非参Kruskal Wallis H 检验。P<0.05认为有统计学意义。
结果 本组患者的ISS评分平均值为（15.5±9.3）分，平均住院时间为（16.86±15.76）天（1～109天），ISS和住院时间有正的直线相关关系（P<0.01）。病死率为2.8％（7/250），致残率为12％（30/250）。不同ISS分值组间比较详见表2。
表1 胸部致伤原因和损伤类型的相互关系
由于部分患者同时出现多种类型损伤，合计一栏仅为致伤原因的合计，与损伤类型无关
表2 ISS分值和病死率、致残率、治疗方式间的关系（略）
各ISS组间比较：P<0.05组间有统计学差异
本文所有资料提示随ISS增高，住院时间增长；所有死亡病例的ISS评分均高于27分，致残病例ISS评分：<16分10例（6.71％），16～27分10例（15.87%），>27分10例（26.32%）。比较各个ISS评分组之间治疗方法、致残率和病死率，认为ISS分值的大小可作为治疗方法(P=0.03)、致残率(P=0.002)、病死率(P<0.001)的独立预测因素。开胸治疗ISS评分：>27分18.42%(7/38)，16～27分11.11%（7/63），<16分4.03%(6/149)。各ISS组间开胸率有统计学差异（P=0.005），认为ISS可作为开胸治疗的独立预测因素。
讨论 胸部损伤在所有损伤的致死原因中占首位，应引起我们的重视，对于其中的主体——青壮年，更应有一套更合理的处理方法。我们应用ISS对创伤患者伤情进行评估，根据病情对患者进行合适地处理，入院后行体格检查，一旦生命体征平稳，立即给患者行胸片及胸部CT检查。对高度怀疑气管、支气管破裂或者已证实有肺挫裂伤的患者行纤维支气管镜检查以排除气管、支气管破裂；对于多发伤病人则及时请相关科室会诊、处理；如果有胸腔闭式引流指征，则在床旁、急诊室行胸腔闭式引流术；所有病人预防性给予抗生素。对于ISS<27分患者，病死率低，困扰患者的主要是创伤所致的残疾，尤其以四肢、骨盆损伤为主（11/20），应及时请相关科室会诊，最大可能地减少残疾。ISS>27分的严重胸部损伤患者病情危急，病死率、致残率高，处理胸部损伤时必须全面、细致、及时，其在初步诊治过程中，钝性主动脉损伤、心肌挫裂伤、膈肌破裂、支气管损伤以及食管损伤并不容易发现，常需要开胸治疗［4］。在临床实践中，此类损伤如未做到及时确诊，则无法全面运用ISS。本研究中对此类病例及时诊治，大大降低了患者病死率。膈肌破裂的诊断主要依靠影像学检查，多排CT薄层扫描后行矢冠状位重建可大大提高早期诊断能力［5］。一般左侧膈肌更容易破裂，因为右侧有肝脏，中央腱处由于薄弱最容易破裂，膈肌的修补应包含腹腔探查，因为患者常死于膈肌破裂的合并伤而非膈肌破裂本身［6］。由于胸骨的庇护，锐器伤所致的食管破裂报道较少，本院近10年的病例中尚无此报道。本组病例中食管破裂2例，1例为道路交通伤，1例为坠落伤，均并发气管破裂。有报道［7］认为所有胸部钝性伤中食管破裂概率很小，一般<0.2%。本研究此2例中1例急诊行开胸修补，后顺利出院，1年后随访恢复良好；另1例由于到我院时已在伤后2周，出现纵隔脓肿，仅能先行纵隔引流，空肠造瘘，4个月后行Ⅱ期手术。Kiernan等［8］建议食管破裂应行早期修补，对于延误治疗的患者也应给予积极的手术治疗。另外气管支气管损伤不但需要开胸手术，而且难以彻底治愈，一旦未能及时诊治，将出现诸如脓胸、气管瘘、纵隔炎、气管狭窄等并发症。Tcherveniakov等［9］认为治疗气管－支气管损伤的关键在于早期诊断并及时手术治疗，凡高度怀疑气管支气管损伤的患者均应行支气管镜检查。胸腔内大血管损伤常常致命，有以下表现：（1）锁骨上或颈部血肿；（2）5％的患者双上肢脉压差增大；（3）颈动脉或锁骨下动脉杂音；（4）周围脉压低；（5）脑血管受影响后会出现神经症状；（6）出现失血性休克证明极有可能伴有其它地方出血。本研究中仅有1例胸腔降主动脉受损，经急诊手术治愈，1年后随访恢复良好。此类伤一旦出现，病死率高，须尽快诊断并处理，主动脉造影是诊断的金标准，螺旋CT效果良好［10］。另外本组有休克患者21例，死亡率9.5%（2/21），无休克患者死亡率2.2%(5/229)，P=0.038有统计学差异；开胸患者25％（5/20）出现伤后休克，胸部创伤出现休克后手术的概率大大增加（P=0.035）,这主要是因为创伤后急性休克多数为失血性休克，而只有迅速开胸止血才是最佳的止血方式。一旦出现休克，必须在抗休克的同时积极准备手术，血压维持在80/50mmHg即可手术。总之，当ISS>27分时，患者病情复杂，病死率大大增高，诊治病人必须仔细，迅速，全面。
本文报道总病死率为2.8%，明显低于其他报道的平均水平。低病死率的原因是多方面的，除了早期诊断和积极救治，还存在许多客观因素：（1）严格的枪支管理使致死率较高的火器伤明显少于国外；（2）国内创伤的现场救治很少，自救互救能力基本上没有，导致许多危重患者丧失了救治的黄金时间，而且国内急救运输无法满足急救需要，许多急重患者往往在送治途中死亡；（3）许多患者在由下级医院转院途中死亡。总之，患者病死率、致残率在不同ISS组等方面有显著差异，随着ISS增高，病死率、致残率增高，ISS不但是病死率、致残率的独立预测因素，还是是否开胸的独立预测因素。如果没有活动性出血，食管、气管、胸腔内大血管损伤或者严重肺实质损伤，仅采取胸腔闭式引流足以治疗。全面及时地检查和治疗将会大大降低胸部外伤的病死率和致残率，缩短住院时间。
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