医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中,凡涉及实验动物者,在描述中应符合以下要求:(1)品种、品系描述清楚;(2)强调来源;(3)遗传背景;(4)微生物学质量;(5)明确体重;(6)明确等级;(7)明确饲养环境和实验环境;(8)明确性别;(9)有无质量合格证;(10) 有对饲养的描述(如饲料类型、营养水平、照明方式、温度、湿度要求);(11)所 有动物数量准确;(12)详细描述动物的健康状况;(13)对动物实验的处理方式有单独清楚的交代;(14)全部有对照,部分可采用双因素方差分析。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料检索“ 华西创伤数据库” 川渝滇 9城市 21家医院PCT病历资料,纳人到达急诊室时生命体征尚存或刚丧失者,排除到达急诊室时生命体征完全丧失 )30min或 亚临床期 >3d者,共 133例 ,其 中男 124例,女 9例 ;年龄 13~38岁 [(27.4± 9.9)岁 ]。致伤原因均为锐器伤。采集资料按《 中国人创伤数据库结构标准》 [6]的要求,临 床表现和救治措施按通行标准。

1.2 生存过程研究 1.2.1 生存过程界定:将患者伤后过程按照以下 5 个时相点断面进行考察:(1)PCT受伤时相点:此后为院前转运或院前死亡;(2)到 达急诊室 (emergency department arrival,EDA)时相点;(3)手术室时相点:指刚进人手术室准备行心包探查术(pericardium accessing,PCA)或 剖胸术时;(4)术后时相点:手术结束时;(5)观 察终点:EDA后72h内死亡的时相点,如无死亡则观察至 EDA后72h截止。 1.2.2 研究设定:本研究仅涉及上述生存过程第 2~5时相点。按照PCT的症状分型或者病程分期进行分组,如患者诊治过程中有症状变化或者病程分期进展则转换组别;考察转组去向的动态变化;以 EDA 后72h内死亡视为与手术效果直接相关;72h后因存在较多的干扰预后的因素,故本研究对此未予考察。 1.2.3 生存过程分析:PCT伤后生存过程的演变规律,计算72h生存率,并分组比较。

1,3 临床诊治标准 1.3.1 伤情评估标准:解剖损害采用器官损伤定级 (organ injury scaling,OIS)[7],生理紊乱采用修订创伤评分(revised trauma score ,RTS)[8]。 1.3.2 患者分组的判定标准:PCT伤后生存过程中,分别按 EDA和 PCA两个时相点的临床表现,按照三期四型标准,判定其病程分期和症状分型。见表 1。 1.3.3 手术指征:按通用标准[11],疑诊 PCT患者送手术室局部麻醉下行心包探查术(经伤道扩创或经小切口,包括剑突下心包开窗);确诊 PCT患者送手术室剖胸止血和修补心脏;PCT濒死患者就地急诊室剖胸术(energency room thoractoomy,ERT)行 心脏复苏和控制出血。 1.4 统计学分析计量资料以X±s表示,计数资料以率表示,应用 SPSS16.0统 计软件,多组间均数比较采用单因素方差分析,生存分析采用 Kaplall-Meier法、 Log-rank检验[12,13],P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 伤情初始分组、 演变和转组情况按 EDA时相`氪的伤情作初始分组,诊治过程中部分患者由于伤情演变,在 PCA时相点时组别进行了转换。手术救治情况及伤后” h观察结果见表2。

2.2 生存过程中的伤情演变和分组动态变化从患者送达急诊室直至手术期间,各组 PCT例数的动态变化及转组见表 3,4。 2.3 PCT生存过程描述及比较 2.3,1 PCT总体的生存过程描述:全组 PCT伤后 72h生存率为63.9%。 见图1。 2.3.2 不同PCT的生存过程比较:在 EDA时相点, 按症状类型分组的 PCT和按病期分组的 PCT生存过程曲线分别见图2,3。 各组 PCT伤后 72h生存率差异均有统计学意义(P<0.01)。 见表5。

3 讨论

一直以来 ,关于 PCT的报道多为案例分析总结,少有研究各种损伤因素及医疗措施对 PCT结局的影响。随着对 PCT认识的深化 ,有 学者不但对 PCT伤后不同临床表现进行了区别和分型,而且对伤后不同阶段的病程演变、 类型转变和发展规律作 出相应 的描述,提 出分型、 分期 的救治对策[14]。

3.1 PCT临床表现分型、 伤后病程分期一直以来,PCT被孤立地认为是失血性休克型和心脏压塞型两种静止的状态。石应康等[15]发现, 由于现代交通便捷,PCT在伤后短时间被送达医院时,部分患者生命体征尚稳定,尚无明显的失血休克或心脏压塞征象。因而未引起医患双方的重视,以至延误诊治,错失早期抢救的机会。并按 PCT人院当时的临床表现,将其分三型:亚临床型、 心脏压塞型和失血性休克型。梁贵友等[16] 报告这三类 PCT 住院死亡率为:亚 临床 型 3.77%,心 脏压塞型 10.84%,失血性休克型28.41%。 PCT亚临床型的提出,改善了早期诊断率,提高了救治成功率。杨建等[14]根据 10738例创伤中心脏刀伤患者分析认为,失血性休克型和心脏压塞型均属 PCT典型的“ 临床期” ,在此期的前后,PCT伤后发展演变过程中尚存在“ 亚临床期” 和“濒死期” 等阶段。即 PCT伤后病程按二期演变:亚临床期→临床期→濒死期,直至死亡;各期相应表现为亚临床型、 临床型 (心脏压塞/失血休克型)、濒死型。亚临床型易被 忽略而延误诊治,濒死型虽有抢救机会但稍纵即逝, 极难掌握。因此,各型应按对应措施,保证早期诊断、 及时手术,提高救治生存率[9]。笔者按三期四型对 133例 PCT分组研究发现, EDA和 PCA两个时相点之间,存在大量的转组现象。这表明PCT伤后演变过程中,患者的临床症状分型(或病程分期)不是一成不变的。部分亚临床期患者在院内救治过程中进展至临床期及濒死期, 以及部分临床期患者进展至濒死期;同时,病情进展 (转组)对伤后过程和结局的影响均显著。

3.2 PCT生存演变的多因素影响及手术方式本研究所得生存曲线,限于对 PCT伤后过程的理想化条件下的分析。必须指出,临床分期或症状分型并非 PCT过程的惟一影响因素。本研究所涉及的多种影响因素,包括性别、 年龄、 合并伤等伤情状况,以及就诊方式、 院前/院 内时问、 术前输液/输血量等医疗干预措施,对此笔者已另文报告。归根结底,多数措施对 PCT结局的影响只能起到促进或延缓作用,只有手术控制出血和修补心脏才能起到中断 PCT演变的关键作用。各种手术适应 PCT的不同阶段和类型,而不同阶段 PCT及 时正确的手术方式也不相同。(1)心包腔探查适用于区别胸壁刀伤或是亚临床 PCT,但血心包减压可加快出血,应在手术室内局部麻醉下进行。(2)具有良好的手术条件和消毒清创处理条件,适于临床期各型 PCT尚有时间转入手术室者,在手术室内全面控制出血,修补心脏和清创消毒。(3)ERT立 即剖胸控制致命性出血和心脏复苏,而不考虑手术完整性和消毒麻醉等准备步骤,只适用于 PCT濒死而来不及转人手术室者,ERT需在心肺复苏和控制出血后转至手术室继续完成相关的手术和处理。 对各期各型的 PCT需正确及时地选择上述各不相同的对策,以延缓甚至打断三期四型的 PCT病程演变过程,从而改善患者预后。在此,对各种手术方式进行简单探讨。 3.2.1 亚临床 PCT的鉴别与心包腔探查术:临 床实践中,部分亚临床 PCT与单纯胸壁皮肤割裂伤难以鉴别,留观期间患者常不合作而强行离院,院外猝死。过多辅助检查可能费时、 费钱,甚至送检脱离观 察期问病情突变而来不及抢救。因此,应采取恰当措施来处理病情平稳的可疑心脏外伤患者。过去曾强调的心包穿刺因假阳性和假阴性较多[17],目 前在 PCT急 救中已不提倡[18]。另一措施是剑突下心包开窗探查术。在这里,不能把心包开窗探查理解为心包开窗引流[l9J,胸壁刀伤后短期来诊的平稳患者,心 包开窗探查是为了排除亚临床 PCT或鉴别胸壁皮肤裂伤[15],是诊断而不是治疗。 Andrade-Alegre等 [20]认 为,心包开窗探查是诊断心脏外伤的快速、 准确和安全方法,推荐作为病情平稳可疑心脏外伤患者的标准诊断方法。本组中57.1%的亚临床 PCT因心包开窗探查而提前诊断心脏刀伤,并转 0RT而得救。有学者建议,疑诊 PCT者采取手术室内局部麻醉扩创探查, 阳性者转全身麻醉剖胸[15,21]。疑诊 PCT但血流动力学稳定则在电视胸腔镜下探查心包[22-23]。Morales等[22]总结该法敏感性为 100%,特异性为 96%,准确性为97%。 3.2.2 ERT:快 速转运系统、 急诊心脏超声和 ERT 为心脏外伤救治的三大进展[24]。 据报道,ERT的生 存率在 PCT刀 刺伤者 为20%,在 枪 弹伤者 为 0%[1]。 有学者甚至主张对于确诊的PCT,无论生命体征是否平稳,应在急诊室内就地 ERT[25]。为避免 ERT滥用,蒋耀光[26]认 为应严格掌握其适应证。 Sφreide等 [27]提 出 ERT的适应证为:(1)穿透性心胸外伤濒死患者的复苏;(2)排出心包积血,解 除心脏压塞;(3)迅速控制出血,修补心肺损伤;(4)实 施开胸心脏按压;(5)阻断胸主动脉以重新分配血容量,保证颈动脉和冠状动脉灌注。笔者认为,因为急诊室条件差,ERT不能理解为一个完整手术;但它能立即展开(可能需气管插管同时进行),对于 PCT 濒死期患者是惟一有效的抢救措施。一旦复苏和控制出血,ERT即告成功结束,转人 0RT完成手术全过程。因此,这种情形应为 ERT的绝对适应证。 3.2.3 0RT:本组 PCT患者有96.2%接受 0RT。 0RT组 72h生存率为64.9%。 另有报道,PCT行 ORT生存率为74%。 杨建[9]认为,对于失血性休克或心脏压塞但生命体征尚可的PCT临床期患者,应直接送 0RT。

本研究结果显示,0RT对亚临床期和临床期PCT的术后生存率分别为91.2%和 62.3%, 因此,对于确诊的亚临床期和临床期 PCT主要应施行 0RT。 同时本研究结果表明,部分临床期 PCT在转送手术室过程中进展至濒死期,此类患者 oRT生存率仅为31.8%,提示临床期重症患者施行 ORT有时也显得太迟 ,必要时应施行 ERT。