腹腔镜脾切除术63例

腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS) 相对于传统的开腹脾切除手术具有创伤小、 恢复快、住院时间短等优点。由于脾脏血供丰富,并深藏于左上腹,与胰尾关系密切,使得外科医生在掌握腹腔镜脾切除手术时难度增加。我们回顾性分析我院自 1995年开展腹腔镜脾切除以来所有脾切除术患者的临床资料,现报道如下。

资料与方法

一般资料:自1995我院外科开展第 1例腹腔镜脾切除术至2012年 2月 ,共为63例患者施行了腹腔镜脾切除术,同期行开腹脾切除手术20例。 63例腹腔镜手术的患者中男29例,女 34例 ,年龄 17~80岁 ,平均年龄46.20岁,身体质量指数平均为23.75。20例开腹手术患者男 6例,女 14例 ,年龄 19~72岁,平均年龄 41.75岁 ,身体质量指数平均为24.16。

手术方法与分组:按照每例患者手术 目期顺序,将63例腹腔镜脾切除患者分为 6组 :A组 10例,B组 10例 ,C组 10例 ,D组 10例 ,E组 10例, F组 13例。A组为 1995-2003年最早期行腹腔镜脾切除术的患者,在此期间我院行开腹脾切除术 ⒛ 例。将此20例分为2组 ,I组 13例 ,Ⅱ 组7例。

评价指标:比较腹腔镜脾切除术 6组患者的手术时间、 手术中出血量、 术后住院天数、 术后开始进食流食天数、 术后引流管拔出天数,以评价手术学习曲线变化指标的动态变化。

统计学方法:使用SPSS15.0软件进行分析。计量资料采用死x±s表示。A组至 F组各组比较采用单因素方差分析,腹腔镜手术和开腹手术的比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

63例患者中诊断原发性血小板减少性紫癜 (ITP)14例、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)9例、球形红细胞增多症 2例、脾囊肿 7例、脾血管瘤 14例 、 脾脉管瘤 5例 、脾脓肿 2例, 硬化性血管瘤样结节性转化 1例、 巨大淋巴结增生症 4例 、 脾亢 1例 、淋巴瘤 (非 Hodgkin)4例 和脾陈旧性坏死 1例。腹腔镜与开腹脾切除手术适应证的对比见表 1。2003年前大部分脾切除采用开腹手术方式, 手术范围限于与脾脏相关性血液系统疾患,其 中 ITP4例 、TTP4例、球形红细胞增多症2例。

腹腔镜手术切除脾脏在2003年前10例中有3例中转开腹,中转原因1例为术中出血难以遏制, 2例为脾门分离困难。2003年后腹腔镜脾切除手术中无1例中转开腹,其中手助腹腔镜手术4例,分别为脾海绵状血管瘤1例(2007年 )、脾亢 1例(2008 年)、脾陈旧性坏死1例(2009年)和脾淋巴瘤 1例 (2009年).

腹腔镜脾切除各组的手术时间、术中失血量、术中输血量随手术时间的变化和手术例数的增加变化明显。A组手术时间(408.4± 121.5)min,其中完全成功病例的手术时间为(473.3± 105,5)min,与 B组(226,7± 61.3)min相 比,差异有统计学意义 (x2=18.910,P=0.026),而 B、 C、 D、 E、 F组之间相比 较,差异无统计学意义(x2=0.074,P>0.05) (表 2)。 6组患者每组手术时间变化曲线见图 1。腹腔镜脾切除手术时间变化明显是在前期 A组与 B组之间,通过 63例患者手术时间的变化可以看出,经过约10例手术之后,手术时间曲线变化趋于平稳。开腹手术组2000年前后手术时间则无明显差异[I组 (159.2± 48.5)min和 Ⅱ组 (146.7± 24.5)min,x2=1.613,P>0.05)]。 A、B、 C、 D、E各组的手术时间均比开腹手术长,差异具有统计学意义(x2=11.550,P<0.05)。

手术中失血量也存在渐变趋势(图 1),10例之后各组间变化量渐小。A组与 B组相比,差异有统计学意义(x2=7.228,P=0.031),而 B、 C、 D、 E、 F 组之间差异无统计学意义(x2=0.881,P>0.05 )。

所有患者均在左侧膈下留置 1根引流管。术后恢复过程中,引流管拔出时间在腹腔镜手术各组间比较,差 异无统计学意义 (x2 =0.657,P>0.05) (表 2)。 总体腹 腔镜 手术拔管 时 间为 (4.0± 1.8)d,2003年后为(38±1.5)d;而 开腹手术则为 (7.4± 10.2)d,其 中1例患者发生胰漏、 腹腔感染, 引流管留置~sO d,去 除此例特殊病例,本组开腹手术拔管时间为(5.1± 2.1)d,与腹腔镜手术比较,差异有统计学意义(莎 =5.”5,P=0.01)。

讨 论

随着临床腔镜手术技术的发展,单独群体的自体研究与教学显得远远不足[1]。微创手术的学习曲线研究,使得我们对外科微创手术学习过程有了客观的指导[2]。国内外关于学习曲线指标的制定大都相似,主要包括以下几项:(1)手术时间、 (2)中转开腹率、 (3)手术中出血量、 (4)恶性肿瘤患者手术中淋巴结清扫总数、 (5)术 中及术后并发症发生率、 (6)术后住院时间等。仅仅通过学习曲线的研究,即可得到某一确定的时间点或者患者例数来达到所谓的曲线平台期是不可能的。我们认为,通过比较不同阶段患者的手术结果参数,其 中某一阶段的变化呈现明显的下降趋势,而此后变化较前则缓和,这时的学习曲线平台期已经达到。我们所要探求的正是这个关键变化阶段[3]。

腹腔镜脾切除手术作为现在治疗脾切除疾病的主要手术方式,其应用最广的适应证仍为血液系统良性病变,如 ITP、 TTP、 遗传性球性红细胞增多症和自身免疫性贫血等。大规模的临床病例统计提示, ITP和TTP是最主要 的适应证[4]。2000年 Park 等[5]统计的一组数据中,ITP占 了63.5%。 本组的 63位患者中,血小板减少性紫癜(包括 ITP和 TTP) 的总体比例 占34.9%,其 中2003年之前 占80%, 2003年之后只占26.4%,前期的腹腔镜脾切除术还是以血小板减少性紫癜为主要适应证,⒛03年之后,脾脏肿物则 占了很大比例(66.1%),并且大部分都是血管瘤和脾囊肿(39.6%),同 时也包括了脾脓肿,脉管瘤以及非 Hodgkin瘤 ,其 中脾血管瘤,脉管瘤,脾脓肿等早期手术的相对禁忌证,随着手术的进步与成熟,成功病例已有较多报道[6-7]。

术后住院时间,术后饮食恢复时间对微创手术的评价具有重要意义。本研究表明,住 院时间从早期的 10d左右降到了现在的4d左右;而术后饮食恢复则从 2~3d降为0.5~1.5d,两 者的变化规律也是以10例为变化转折点。术后住院时间方面,我们现 阶段 的术后住 院时间相对 于国外报道 的 (1.8± 1.2d,2,8±0.28d)时 间8-9]多出 1~2d,而术后饮食恢复时间则与国外报道差别不大。脾切除手术术后的住院观察,主要是明确术后脾窝创面情况以及胃肠功能的恢复状态。另外出现比较明显变化的是胃肠功能的恢复,反应在客观指标上即为饮食恢复的时间变化。手术后饮食恢复时间在近年来降到0.5~1,5d,这是腹腔镜脾切除手术对周边组织的影响越来越小,手术时间和麻醉时间越来越短等方面的综合结果[10]。现阶段我们的手术操作时间仍然长于文献报道的时间,术者分析认为,更多的时间主要是用于脾门的精细解剖,如脾动脉的完整分离和单独结扎等。另外有 75%的患者胰尾距离脾门的距离在 1cm之内,更有30%的患者胰尾和脾门直接相连,因此为避免胰尾损伤,在解剖脾门时必须小心。我们的经验是:每例患者在分离胰腺和脾时,尽量靠近脾侧, 胰尾侧组织分小束双重结扎。虽然手术时间偏长,然而我们 目前手术并发症以及中转开腹率几乎为零,以较高的手术成功率和较低的手术风险显示了更高的手术安全性。

参考文献

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