经Glisson鞘路径腹腔镜肝切除术的临床研究

腹腔镜肝切除术(1apsroscopic hepatectomy,LH) 如何更好地控制肝门血流,减少离断肝实质过程中的肝断面出血等问题值得研究。其中,在腹腔镜下应用的肝门血流阻断方式已经从最初的全人肝血流阻断发展到选择性阻断,后者就包括经 Glisson鞘 路径一并阻断左/右肝蒂,实现半肝的人肝血流阻断, 之后离断肝实质。这种方式在腹腔镜下的各种肝切除术中刚刚开展,我们回顾性分析应用经 Glisson鞘路径的27例 LH患者的临床资料,现总结报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

2008年5月 至2012年 5月 ,广西医科大学第一附属医院进行选择性入肝血流阻断的 LH中,刀 例应用经 Glisson鞘 路径阻断,男 19例 ,女 8例,年龄 33~70岁 ,平均(47.78± 8.02)岁。诊断恶性肿瘤 24例,均为原发性肝癌(primaly liver cancer,PLC), 其 中20例 肝 细 胞 癌 (hepatoce11u1ar carcinoma, HCC)、3例胆管细胞癌,1例混合性;3例肝海绵状血管瘤。合并肝硬化者 19例。肿瘤直径 3.5~ 16cm,其 中直径≤5cm的 7例,5~10cm的 12例 , ≥10cm的 8例 ,平均(7.61± 3.09)cm。 术前肝功能 A级22例,B级 5例。

二、 手术方法

分离肝门:沿肝门板浅面在肝实质外分离,使肝门板下降,之后在左、 右肝蒂分叉处分离,分离出左/右肝蒂,有时还可以分离出右肝蒂的右前支以及右后支。根据不同的手术方式决定肝蒂阻断的方式,如果做局部性肝切除术,应用阻断带或是血管夹做相应肝蒂的阻断,如果做左/右半肝切除术以及肝左外叶切除术,应用线型切割闭合器将左/右肝蒂或是左外叶肝蒂直接离断(图 1~4)。

游离肝周韧带:离断肝圆韧带和镰状韧带,之后根据手术方式决定所需游离的左/右肝叶周围的韧带。

肝实质离断:使用超声刀断肝,并用双极电凝止血,遇较大的管道用血管夹和钛夹结扎后离断,在肝断面内处理肝静脉。

肝断面处理:离断肝实质以及放松半肝阻断的阻断带或血管夹后见肝断面出血,应用带针线直接在镜下缝合,必要时使用肝针缝合肝断面。

三、 观察指标

手术时间、术中出血量、输浓缩红细胞 (concentrate Red blood cells,C-RBC)和血浆量,术后住院时间、 术后进食时间、肛门排气时间、下床活动时间以及术后并发症,术后肝功能血清转氨酶、胆红素、白蛋白的检测结果恢复正常的时间。肝癌患者以电话及门诊方式随访,门诊复查 AFP和 B超,若怀疑肿瘤复发再行 CT检查。随访时间截止 2012 年5月 31日 。

四、 统计学方法

SPSS11.0统计软件做数据处理,采用寿命表法进行生存分析。

结 果

手术情况:术中见肿瘤位于肝左外叶9例 , 肝左叶5例 ,肝右叶2例 ,肝Ⅵ段4例 ,肝Ⅳ段 2例, 肝Ⅴ、 Ⅵ段 2例,肝Ⅵ、 Ⅶ段 3例。手术方式包括腹腔镜下肝左外叶切除术 9例 ,左半肝切除术 6例 ,右半肝切除术 2例,局部性肝切除术 10例 ,其中 1例因为离断肝实质过程中肝断面出血在腹腔镜下止血困难而中转开腹手术。应用经 Glisson鞘 路径阻断左肝蒂 16例 ,包括 9例直接离断左外叶肝蒂,6例离断左肝蒂,1例血管夹阻断左肝蒂。经 GlissOn鞘路径阻断右肝蒂 11例 ,包括 2例离断右肝蒂,7例应用血管夹或阻断带阻断右肝蒂,2例分离出右后肝蒂并 阻 断。手 术 时 间130~480min,平 均 (229.07 ± 78.46)min,术中出血80~2000ml,平 均 (454.81± 388.22)ml,术 中输红细胞0~10U,平均 (1.74± 2.46)U,输血浆 0~1000血,平均(162.96± 235.58)ml。

术后情况:术 后住 院时间 7~21d,平均 (12.41±3.86)d。 术后 2~3d进流质饮食,2~4d 肛门排气,2~4d下床活动。术后 7~14d肝功能血清转氨酶、 胆红素及白蛋白的检测结果基本恢复正常。术后并发症包括胸腔积液 1例 ,腹水 2例 ,胆漏 1例 ,均经过内科保守治疗后痊愈出院。截止随访期末,以 例肝癌患者均获得随访,随访率 100%, 随访时间 1~49个月,平均(21.0± 11.0)个 月。随访结果 1年生存率 75%,3年生存率 8,3%。

讨 论

在过去的二十多年当中,LH发展迅速,其适应证已经从简单的肝脏边缘病灶切除术、 左外叶切除术、 肝Ⅵ段切除术等发展到规则性半肝切除术、 肝 Ⅶ、 Ⅷ段切除术,尾状叶切除术等复杂病例。而肝门血流的阻断一直是 LH改进的重要内容,各种阻断技术的进步与 LH水平的提高紧密相关。

经 Glisson鞘路径阻断左/右肝蒂而达到控制人肝血流的技术被很多肝脏外科医师所推崇,并在开腹肝切除术中广泛应用。比较打开 Glisson鞘 后逐一分离、 阻断鞘内血管,该技术更加简单,节约手术时间,能够迅速地获得明确的缺血平面,避免了过多分离肝门结缔组织所造成的出血,同时,避免了打开 Glisson鞘直接分离肝动脉、 门静脉以及肝胆管时所造成的医源性损伤,特别是存在解剖变异时,而第一肝门内肝动脉、 门静脉以及肝胆管位置的解剖变异又很常见。但是,LH受限于腹腔镜从下而上的视角,镜头难以同时兼顾左、 右肝蒂分叉部的前、 后方, 而且,镜下操作要求可视性,同 时,手术者失去了双手的触觉功能,因此,分离左、 右肝蒂分叉部的过程中,往往难以确认操作钳在分叉部中的具体位置,以及与后方门静脉的距离,手术者无法盲 目地用操作钳从前向后分离。这样就造成腹腔镜下经 Glisson 鞘路径阻断肝蒂的难度极大,因 此,目前 LH中应用选择性肝门血流阻断,绝大多数采用打开 Glisson鞘后逐一分离、 阻断鞘内血管的技术[1-3]。

Machado等[4-7],Ikeda等[8]和 Rotellar等 [9]应用经Glisson鞘路径的方式完成了 LH中 以肝段切除为本的各种术式,包括腹腔镜下的 Ⅱ、 Ⅲ肝段切除术,左外叶切除术,左 、 右半肝切除术,以及中肝叶切除术。这些报道中应用的方法就是从侧方将线型切割闭合器直接离断肝叶的肝蒂,或是分离左、 右肝蒂后应用阻断带直接阻断所切除肝叶(段 )的 血供。我们也应用该方法成功经 Glisson鞘路径阻断入肝血流,完成腹腔镜下的左外叶切除术、 左/右半肝切除术以及各种局部性肝切除术,除 1例肝Ⅳ段肿瘤的局部性肝切除术因为肿瘤位置贴近中线,阻断左肝蒂后控制人肝血流的效果并不完全,导致离断肝实质过程中的肝断面出血,之后中转开腹手术,术中出血约2000ml,除此之外,其余患者均在腹腔镜下完成手术,过程顺利,出 血控制在 800ml以 内。我们的体会是在腹腔镜下通过分离肝门板与肝实质之间的间隙暴露左、 右肝蒂之后分离肝蒂的分叉部分并不是非常困难,可 以在分离出分叉部位之后用一根导尿管带过,通过牵拉导尿管能够进一步暴露左、右肝蒂的分叉部,并且,将导尿管向保留侧的肝蒂牵拉,还可以防止切割闭合器误伤保留侧的肝蒂。

经 Glisson鞘路径阻断肝蒂,除前文提到的优点外,对腹腔镜下局部性肝切除术,能够避免离断剩余肝组织的血管而保留其血供,但是,当肝中叶增厚, 或是肝硬化的肝脏第一肝门深陷人肝实质内时,腹腔镜下通过下降肝门板而分离肝蒂的操作非常困难,这时,不应强求将左/右肝蒂完全分离出来后再阻断,以免造成不必要的医源性损伤,可以尝试应用腹腔镜下专用的血管夹直接从肝蒂侧方阻断。另一方面,对于肝胆管结石病例需要行肝切除术以及肝胆管切开探查、 取石、 胆肠重建的,或是肝门部胆管癌病例需要行肝切除术以及肝门淋巴结廓清、 胆肠吻合的,都不适宜应用经 Glisson鞘 路径行 LH,打开 Glisson鞘后分离血管逐一阻断的方式更加适用,可以在分离血管后直接对胆管做相应的处理。综上所述,经Glisson鞘路径行腹腔镜下的肝切除术, 具有同开腹肝切除术中经Glisson鞘路径相同的节约手术时间、 减少组织损伤出血、 控制入肝血流效果确切等优点,作为 LH中手术路径的一种选择, 该技术是安全可行的,值得进一步地推广。

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