肝中叶切除术治疗中央区大肝癌25例临床分析

中央区肝癌是指癌肿位于肝中叶,即 Couinaud Ⅳ、 Ⅴ、 Ⅷ。中央区大肝癌(月中 瘤直径 )5cm)通常跨过 Cantlie线 ,侵犯肝左右两叶,瘤体紧邻第一、二、 二肝门及肝后下腔静脉,解剖位置特殊,手术技术复杂,风险高[1]。 1972年 McBride和 Wallace[2]首次为中央区肝肿瘤的患者施行肝中叶切除术。肝中叶切除术[3]是 指切除肝脏 Ⅳ、 Ⅴ、 Ⅷ段,即 大约 40%~60%体积的肝脏,将左外叶与右后叶完整保留下来。根据肿瘤是否侵犯 I段来决定是否同时切除 I段。由于其技术操作的复杂性,临床上并未广泛开展。我们回顾性分析25例 中央区原发性肝细胞癌(hepatoce11ular carcinoma,HCC)行肝中叶切除手术患者的临床资料,探讨该术式的手术安全性及近远期疗效。

资料与方法

一、一般资料

2005年 8月 至2011年 12月在安徽医科大学第一附属医院接受肝中叶切除术治疗且病理诊断为中央区大肝癌25例,其 中巨大肝癌 7例,肿 瘤直径>5cm,最大直径为 15cm。 全组患者为 Child- Pugh A级 。患者的主要临床症状包括上腹部胀痛不适 16例 ,体检发现肝脏占位但无症状 8例,肝癌术后肝内复发 1例。体检右肋缘下触及包块 3例 ,肝区叩击痛2例 ,右上腹部压痛4例 ,未见明显阳性体征 16例 。既往诊断为 HCC行肝切除术后 12年肝内复发 1例 ,因外伤所致脾破裂行脾切除术 1例 ,因肝内外胆管结石、 胃癌先后两次分别行胆囊切除术 + 胆总管切开取石 +T管外引流术、 肝左外叶切除术 +毕 Ⅱ式胃切除术吻合术 1例。全组患者术前均常规行腹部彩超及动态增强 CT检查,进一步明确肝硬化程度、 肿瘤大小、 位置、 与肝内重要管道的关系,部分巨大肝癌患者选择性行 CT或者 MRI血管成像检查,部分行 MRI或 PET-CT检查。术前明确诊断21例 ,临床拟诊 HCC4例 (表 1,图 1)。二、 治疗方法

全组患者均于全身麻醉下接受手术治疗,取平卧位,采用右上腹部反“ L” 形切口进腹,使用进口的框架式拉钩暴露手术野,常规探查。术中常规监测中心静脉压(central vein pression,CVP),离断肝实质时维持 CVP<5mm Hg。 切肝前常规置第一肝门阻断带,术中根据肿块大小、 位置判断肿块切除的难易程度,灵活的选择其他肝血流阻断方式,对于中央区肝肿瘤直径超过 10cm或毗邻肝后段下腔静脉、肝静脉主干,常规置全肝血流阻断带。肝实质离断过程中,在传统钳夹法的基础上,联合使用百克钳或水刀等器械辅助切肝。对于瘤体位置深在、 毗邻第二肝门时,常规行术中 B超检查,进一步明确病灶部位、 大小、 与肝静脉及下腔静脉关系等,指导术中精确切肝(图 2)。三、 术后治疗与随诊

术中见病灶为多结节融合型、 合并有门静脉癌栓,或术后患者 AFP水平下降不明显的患者,建议术后行 TACE治疗。术后并发症发生率和死亡率是指患者在住院期间或者肝切除术后 30d以内发生的并发症或死亡。全组患者采用门诊复查、 书信或电话定期随访, 内容包括体格检查、 血常规、 肝肾功能、 AFP、 胸片及腹部 B超。术后第 1年每月一次,第 2年每 3个月一次,以后每半年一次。如怀疑肿瘤复发或远处转移,则进一步行腹部 CT、 MRI或血管造影检查。随访时间至2012年 10月 。随访期间发生肝内复发的患者,适合接受手术治疗的予以再手术切除肿瘤;多发复发癌灶局限于残肝内的,可予以TACE术或射频治疗。

四、 统计学方法

采用 SPSS15.0统计学软件对数据进行分析, 应用KaplaN-Meier法计算无瘤生存率及`总体生存率。

结 果

—、 术中情况

对于合并胆囊炎、 胆囊结石者先行胆囊切除,再行肝切除术。切肝方法:钳夹法切肝 1例 ,钳夹法 + 百克钳切肝 19例,钳夹法 +水刀切肝 3例 ,钳夹法 +百克钳 +水刀切肝 2例。本组术中第一肝门阻断(阻断次数为 1次 13例 ,2次 6例 ,3次 3例 ,4次 1例 )23例,半 肝血流 阻断 1例,阻 断 时间为 30.0min,未行肝血流阻断 1例。肝 门阻断时间 12~70min,平均30.3min。 附加手术21例 ,其中胆曩切除术 15例 ,胆囊切除术 +门静脉癌栓取出术 2例 ,胆囊切除术 +胆总管切开 +T管外引流术 2例 ,胆囊切除术 +肝囊肿开窗引流术 1例 ,肝左内叶血管瘤切除术 1例。手术失血量 50~600ml,平均为 266.8ml.手 术时间 135~358min,平 均为 191.3m血。输血 14例,其中术中输白红细胞 5例 , 平均 1.6U(1.0~3.0U),术 中输血浆 8例 ,平 均 1.5U(1.0~2,1U),术 后输 白红细胞 3例 ,平均 1.5U(1.0~2.0U),术 后输血浆 9例,平均 1.7U (1.0~3.7U)。 住院时间 9~37d,平 均 20..2d (图 3,4)。二、 手术治疗并发症

住院时间9~37d,平均 20.2d.本组共 11例发生术后并发症,发生率为仳.0%c并发症包括一过性 的肝 功 能 不 全 2例 (80%)、 胆 漏 1例 (4.0%)、胸腔积液 7例 (28.0%)、 腹腔积液 5例 (⒛,0%)、肺部感染 2例 (8.0%)、 切 口脂肪液化 1例(4.0%)。 上述各并发症均经对症支持等保守治疗后逐渐好转至恢复正常。全组无围手术期死亡病例。

三、 随访情况

随访截止时间为2012年 10月 。随访时间3~ 78个月,平均28个月;失访 2例,随访率 92%。 随访23例中死亡 I1例 ,均死于肿瘤的复发或远处转移。无瘤生存 9例 ,带瘤生存 3例(图 5)。

四、 生存分析本组25例患者 1、 3年无瘤生存率分别为 63.7%、26.7%,1、3年总体生存率分别为 86.4%、 38.7%(图 6)。

讨 论

—、 肝中叶切除术的手术适应证

随着外科手术技术的不断进步,肝 中叶切除术的手术适应证在不断扩大,现 已被用于外科切除病灶位于肝中叶的各类肝脏良恶性疾病,(l)恶 性肝肿瘤包括:原发性肝癌、 转移性肝癌、 胆囊癌、 肝门部胆管癌等;(2)良性肝脏疾病包括:肝海绵状血管瘤、 肝内胆管结石等。与其他类型肝切除手术比较而言,该术式技术复杂、 难度大,日 前国内仅在部分经验丰富的肝脏外科治疗中心开展了该术式。对于中央区肝肿瘤,若肿瘤侵及左外叶、 右后叶、 主干静脉、 左侧或右侧门蒂、 下腔静脉,不适合行肝中叶切除手术[3] ;对于合并有左外叶或右后叶子灶、 门静脉分攴有癌栓形成,并非为手术的禁忌。术中联合局部楔形切除术来处理肿瘤的子灶,通过残肝断面的门静脉断端将癌栓取出。本组术中行门静脉癌栓取出术 2例。1例患者无乙肝背景、 AFP阴性,术后随访 14个月,至今无瘤生存;1例患者重度乙肝肝硬化、 术后 AFP无 明显下降,术后 4个月肝内多处复发,随访至 10个月时因肝功能衰竭死亡。

二、 中央区大肝癌外科治疗术式的选择

中央区大肝癌及巨大肝癌的外科切除,究竟采用保留一侧的扩大半肝切除术还是保留两侧肝组织的肝中叶切除术,一直都有争议。由于欧美国家肝癌患者很少合并肝硬化,国外文献中推荐的传统术式是扩大的半肝切除术;然而,对于合并有慢性肝炎甚至肝硬化的患者而言,实施此类大范围肝切除术, 切除60%~80%体积的肝脏组织往往是患者难以耐受的,术后发生肝功能不全等严重并发症、 甚至造成患者死亡的风险高。文献报道扩大半肝切除术后死亡率在6%~10%,主要死因为肝功能衰竭[4]。鉴于我国HCC患者绝大多数是在慢性乙型肝炎、 肝硬化的基础上发生的,肝脏的储各功能及再生能力术前已有下降,倘若手术切除过多的无瘤肝组织,术后发生肝功能不全等严重并发症的风险会随之增大,因此对于中央区可切除的 HCC,外科手术的首要原则是在完整切除肿瘤的同时尽可能多的保留肝组织。肝中叶切除术在满足病灶切除范围符合肿瘤治疗要求的前提下,将肝脏左外叶与右后叶完整保留下来,减少术后发生肝功能衰竭的风险[5]。本组有2例患者术后出现一过性的肝功能不全的表现,术后第 1天出现白蛋白水平的明显下降、 转氨酶及胆红素轻度的异常升高、 少量腹腔积液,治疗上予以输注蛋白及血浆支持、 保肝利胆及利尿、 抗病毒后,情况逐渐改善,术后 1周复查生化指标接近正常水平。由于 2例患者均合并有慢性乙型肝炎多年、 严重的肝硬化、 HBⅤ-DNA检测提示病毒复制活跃、 术前 AFP均在硐0ng/llll水平以上,这些均提示该患者术前肝脏的储各功能已经发生下降。

三、 手术技术要点

肝实质离断的方法及脉管的处理:术 中以第二肝门为顶点,向 两侧确定肝切线,呈三角形状,辨清第一肝门结构后,分别从两侧向深部切肝,形成向第一肝门合拢的切肝走向;距肝表面 2~3cm处使用百克钳辅助切肝,省 时、 出血少;当切肝至第二肝门时,应仔细辨认 3支肝静脉及其主要属支的位置, 临近肝中静脉和下腔静脉时我们使用高压螺旋水刀离断肝实质;对于离断的脉管断端,予以妥善结扎或缝扎,如肝中静脉断端采用 5-0 prolene线 连续仔细缝合。先“ 合拢” 离断肿瘤上方近第二肝门部肝实质,随后将拟切除肝段翻向下方,再小心处理第一肝门区。切肝过程遵循“ 先易后难” 的原则,倘若巨大肿瘤直接压迫第一肝门,难 以辨认左右门静脉和胆管时应以高压螺旋水刀紧贴肿瘤边缘仔细分离,切忌大块钳夹;X寸于极其巨大的肿瘤,我们可采取先切除大部肿瘤,在肝门得到良好显露后再切除残余肿瘤。务必保留肝中和肝左静脉合干,其他肝中静脉属支可切断结扎;必要时亦可在第二肝门处将肝中静脉结扎切断,但要保留肝左和肝右静脉。

减少术中出血:对于中央区的大肝癌,实施肝中叶切除术会增加出血的风险[6]。该类手术的操作区域毗邻肝内外重要的结构,如主肝静脉、 下腔静脉,术后存在两个肝脏断面、 断面面积大。如何控制术中出血成为术者面临的一大难题。本组患者术中常规监测中心静脉压,肝实质离断过程中维持 CⅤP <5mm Hg水 平,可 以有效减少静脉回流及出血。使用及不断更新肝实质离断技术及器械(如 CUSA、百克钳、 水刀等),促进了术中失血量的减少[7]。 术中切肝前常规预置第一肝门阻断带,使用常温下间歇性人肝血流阻断技术(Ringle法 ),阻断(15min) 与开放(5min)交替来达到对人肝血流的控制。根据术中瘤体大小、 位置判断瘤体切除的难易程度,灵活的选择其他肝血流阻断方式(如半肝血流阻断等)。 对于肿瘤直径超过 10cm或毗邻肝后段下腔静脉,常规置肝上、 肝下腔静脉阻断带,做好全肝血流阻断的准各。肝中叶的血液回流为位于正中裂的肝中静脉,术前及术中分别通过 CT血管成像及超声对肝中静脉进行仔细精确评估,术 中肝实质离断过程中予以妥善结扎处理,以此减少出血。

肝断面的处理方法:肝中叶切除术后,残肝呈现“ 锅底” 样的创面,上宽下窄。对于肝断面上较小的出血点,我们先采取氩气刀喷凝止血,后覆盖可吸收止血纱布,肝创面附近放置带有虹吸作用的单腔闭式低负压引流管引流;两侧肝断面经过仔细止血后,建议敞开断面,不必勉强对拢缝合,以免对肝左、肝右静脉造成压迫,造成肝脏流出道受阻。

预防性胆总管探查及 T管外引流术的指征: 本组有 2例患者肿瘤直接压迫第一肝门,切 除肿瘤后怀疑胆管损伤,术 中决定行胆总管切开 +T管外引流术。于术后 6周行 T管造影检查,明确无明显异常后拔除。对于中央区大肝癌,切 除后倘若术中怀疑胆管损伤,需预防性切开胆总管行胆道探查,置入 T管后反复冲洗或注入美兰,同 时观察肝断面有无胆漏,发现损伤或胆漏情况时术中需及时处理,并放置 T管外引流,术后能够起到胆道减压和促进小胆漏愈合的作用。术中我们同样可以通过胆囊管断端造影,来确定有无胆道系统的以外损伤。本组有 1例患者术后出现肝创面胆漏,术后第 1周引流管引出黄色胆汁样液体 50~70 ml,在保持引流通畅的基础上,加强对症支持治疗后,术后第 2 周引流量明显减少,约 10~20ml,术后第20天胆漏治愈拔出腹腔引流管。该患者的胆漏可能与严重营养不良及肝创面上小胆管断端焦痂脱落有关。

手术切缘的要求:本组25例大肝癌患者的切缘在达到无瘤要求的基础上,部分巨大中央区肝癌的病例切缘不足 1cm。 肝脏恶性肿瘤外科手术最佳切缘一直各受外科专家学者的争议。从肿瘤学的角度出发,肝中叶切除术的切缘应该与其他类型肝切除手术类似,即 在各个方 向上切缘均要超过 1cm[8];然而,由 于肿瘤解剖位置的特殊性(紧邻肝内重要脉管),很多时候难以实现,盲 目过度追求更宽距离的切缘,反而可能会造成肝内大血管损伤及其支配区域的肝实质的坏死,这与大范围肝切除手术要求保留更多有功能的肝实质的首要原则是违背的。同时,有文献指出[9],HCC患者术后癌细胞通过体循环肝内转移或者多中心致癌作用成为其肝内复发的主要来源,更宽的外科切缘并未减少术后癌肿复发率。因此,对于伴有肝炎后肝硬化的中央区 HCC患者,在完整切除肿瘤、 保证切缘阴性的前提下,肝中叶切除术是值得提倡的。对于中央区大肝癌而言,选择合适的患者,实施肝中叶切除手术,仅切除包括肿瘤在内的中央肝段, 将左外叶与右后叶肝脏完整保留,不仅可以有效避免不必要切除过多有功能的肝实质,使残存肝脏的体积更大;而且,术后患者的短期预后较好,如住院时间短、 手术相关的并发症及死亡率低等;此外,通过保存更多的残肝 ,增加患者术后肿瘤肝 内局限性复发接受再次肝切除的机会[10]。 因此 ,肝中叶切除术是中央区大肝癌 ,尤其是伴有肝硬化或者慢性肝炎背景患者一种有效的外科治疗手段。

参考文献

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