心脏死亡供者供肝肝移植11例疗效观察

近年来,随着手术技术的成熟、 围手术期管理的进步以及新型免疫抑制剂的广泛应用,肝移植患者的存活率显著提高,但供体短缺问题也日益显现,大批患者在等待供体的过程中死亡,如何尽快扩大供体器官来源和降低等待期病死率,是 目前器官移植面临的首要问题。由于我国并没有为脑死亡立法,因此适合我国国情,同 时符合国际标准的心脏死亡供体(donor after cardiac death,DCD)器官捐献应该是现阶段缓解器官短缺的一种有效补充手段。

 资料与方法

一、 供、受体资料

1.供体:吉林大学白求恩第一医院有 14例DCD供者行器官捐献。供体均为 Maastricht分类第Ⅲ型 DCD,其中男 12例,女2例;年龄跨度为23~62岁,平均年龄45.3岁;身高 152~186cm,体重52~85kg;A型血3例,B型血3例,0型血5例,AB型血3例。患者具体死亡原因:动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血5例 ,高血压脑出血3例 ,外伤后脑出血 6例。所有供体经积极抢救后病情均无好转迹象,各种反射消失,由 我院神经外科医生依据《脑死亡判定标准(成人)》 [l]和《 脑死亡判定技术规范》 判定为脑死亡,其中3例分别在捐献等待过程中出现严重的肝功能异常、取肝过程中灌注不良、病理学诊断为重度脂肪肝而放弃使用肝脏,行双肾及角膜的捐献,其余11例成功供肝。2受体:男8例,女3例;年龄 30~70岁,平均42.5岁;A型血2例,B型血3例,O型血4例,AB型血2例。原发病分别为乙型肝炎肝硬化6例 ,丙型肝炎后肝硬化 1例,乙型肝炎肝硬化伴原发性肝癌 3例 ,急性药物性肝损害1例,肝癌移植指征均符合米兰标准。

二、 手术方法

1,供体的选择与评估:14例供体均已明确判定为脑死亡,向患者所有直系亲属告知病情后家属决定放弃一切治疗,将供体材料上报我院伦理委员会审核,在此协调期间,将供体移至手术间等候,家属同意捐献后撤除呼吸机,待供体心跳停止后再观察 2min,开始获取器官。其中1例在抢救过程中血氧饱和度长时间低于50%,引起肝功能异常,故弃用。 2.供受体手术:采用腹主动脉、脾静脉联合灌注,肝肾联合切取方式。将各2000ml肾保存液经腹主动脉、脾静脉进行灌注,以防止血栓形成,另 200ml UW液经脾静脉进行灌注。肝肾获取后再以1000mlUW液经脾静脉冲洗并保存肝脏。其中 1例供体在获取过程中热缺血时间较长,灌注不彻底,肝内淤血严重故弃用。肝脏取出后常规行术中快速病理,12例供肝中,1例为60%的重度脂肪变性,故弃用;其余脂肪变性均 <10%。 术中快速病理对于判断是否使用此类供体十分必要[2]。 受体手术均采用原位肝移植术。 3,免疫抑制方案:术中门静脉开放前应用甲泼尼龙 10mg/炖 静脉推注,术前及术后第4天各给予 1次舒莱。术后采用他克莫司、骁悉和甲强龙三联免疫抑制方案。 4.随访方法及时限:本组11例受体中,1例于术后第 3天出现原发移植肝无功、肝肾功能衰竭,家属放弃治疗,临床死亡,其余受体均于术后 3~4周顺利出院,术后前3个月每周回院复查,3个月后每月回院复查,患 者均恢复 良好。随访时间为 2~ 9个月。

结 果

本组 11例 供 肝 热 缺 血 时 间 为 (21.3± 2.6)min ,冷缺血时间为(2.5± 0.8)h,供肝质量为 1245± 180)g。11例受体行原位肝移植术,术中无肝期42~80min ,手术时间370~500min,术中出血量600~3000ml,平均1750ml。具体数据见表 1。 本组 1例受体为急性药物性肝衰竭,术前肝昏迷 3d,且出现多器官功能衰竭,由于情况紧急,供体选择为65岁的老年男性,捐献前长时间使用升压药物,受体术后出现原发移植肝无功能,于术后第3天出现移植肝功能不全、腹腔出血、DIC、肾功能衰竭而死亡。其余10例受体术后第1天 ALT(1050.7± 364.2) U/L, AST (676.3±178.6) U/L, TBIL (110.8±43.2)U/L,DBIL(66.3±25.8) U/L,IBI (44.5±17.4)U/L,乳酸 (4.2±0.9)mmol/L,PT (24.5±6.7)s。10例受体在全程随访期间预后较好,均未出现排斥反应及胆管、血管并发症。

讨 论

随着肝移植技术的日趋完善,其在终末期肝病中的治疗地位越发突出,越来越多的患者进人移植等待名单,而供体似乎永远处在“赤字”状态,脏器短缺已成为制约器官移植发展的“顽疾”[3-5]。随着我国DCD工作指南的制定和试点工作的铺开,DCD 也逐渐进人了人们的视野。2008年我国全年因心脑血管意外及损伤和中毒导致的死亡人数占到了总死亡人数的44.3%[6],而 DCD供者的首选就是这两类患者,因此,对于 DCD的合理、有效利用将极大缓解器官短缺的问题。Chaib等 [7]研究发现,若每年因DCD增加 5%的肝移植供者,等待肝移植患者将减少27%。

虽然 DCD在技术、 组织及操作上难度较大,但我院在不到一年的时间里完成 14例 DCD的器官捐献工作,同 时总结了国内外多个中心的经验和教训后在肝移植上仍取得了较理想的结果[8]。

在供体捐献方面,我们认为加强社会器官捐献的宣传,完善捐献相关组织管理系统,是及早发现潜在供体,避免供体流失的重要措施。在严重的脑外伤患者中选取潜在的器官捐献者,在潜在器官捐献者中锁定成功可能性大的病例,进行实时跟踪。此外,我院在省内各市县有21家集团医院,在DCD工作开展前已与其相关科室如ICU、神经外科等就 DCD供体的筛选、临床评估、器官功能维持进行了相关培训,当集团医院发现有合适的DCD供体时即与我院DCD办公室、省红十字会联系,由上述两部门去当地进行沟通、协商,合适的患者直接通过绿色通道转人我院,转院等待与沟通工作同时进行,从而最大限度的减少了因器官功能维护不佳、冷热缺血时问较长而导致的供体浪费。

常规 DCD肝移植术后胆道缺血性并发症发生率为60%,血管相关性并发症发生率50%,移植物功能障碍及原发性无功能的发生率达17%[9],高于脑死亡供者(donation after brain death, DBD)肝移植,其原因在于供体的切取仍需等待撤除对供者的呼吸与循环支持,供者呼吸循环完全停止后才能进行器官获取步骤,因此热缺血时间较其他方式供肝切取明显延长。因此如何在法律允许的范围内,尽最大可能减少热缺血时间是 DCD肝移植获得较好临床效果的前提,有移植中心采用原位灌注,低温灌注或胸腹联合按压的方法[10-11],我们在供体等待过程中十分注意供体器官功能的维护,常规的干预措施包括维护内环境稳定、防止水电解质紊乱、维持血流动力学稳定、减少使用升压药物,调控血糖、调节体温、营养支持等。同时为了有效掌控供肝冷热缺血时间,我们一般主张供体的等待应在手术室,且应与家属的沟通工作同时进行,此外熟练的外科操作及团队协作、快速的器官切取与冷却技术等都是必不可少的。为确保较短的冷缺血时间以提高移植效果,我院DCD供肝均在院内切取,切取后直接行肝移植。本组 10例受体虽然术后转氨酶首次升高较为明显,但下降速度较快、其他如凝血指标、乳酸等恢复较快,均考虑与较短的冷热缺血时问有关。

最后在供体选择方面,应尽量避免边缘供体的器官捐献,如脂肪肝、老年供肝>60 岁)、热缺血时间)30min、冷缺血时间>8h、经历过心肺复苏或长时间、大量使用升压药物,尤其是对于危重患者。此类供肝质量较差,若勉强实施肝移植将明显增加受者风险。本组1例受体为药物导致的急性肝衰,因病情危重(肝性脑病、多器官功能衰竭)故使用了边缘供体(65岁老年男性、术前长时间使用升压药物),术后终因原发移植肝无功及其继发的肝肾功能衰竭、DIC而死亡。我国DCD工作尚处于起步阶段,供体的筛选标准、获取流程、热缺血问题等都可能影响最终的移植效果,结合我国DCD的实际情况,建立科学规范的DCD捐献、 获取流程,必将使 DCD供肝成为我国目前移植供体极度短缺大环境下的一支“生力军”。

参 考 文 献

[1] 卫生部脑死亡判定标准起草小组。脑死亡判定标准(成人) (修订稿) 中国脑血管病杂志,⒛09,6:220-224

[2] Lo IJ,Lefkowich JH,Feirt N,el al. Utility of liver allgoraft biopsy obtained at procurement . Liver transpl, 2008, 14: 639- 646.

[3] Marks WH,Wagner D,Pearson TC,et al. Organ donation and utilization, 1995-2004: entering the collaborative era. Arn J Transpl, 2006, 6: 1101-1110.

[4] Rhee J,Kern B,Coo per,et al. Organ donation. Semin Liver Dis, 2009, 29: 19-39.

[5] Kutsogiannis DJ,Pagliarello G,Doig C,et al. Medical management to optimize donor organ potential: review of the literature Can J Anesth, 2006, 53: 820-830.

[6] 屮华人民共和国国家统计局. 中国统计年鉴 (2008) .1版. 北京 :屮国统计出版社, 2009:50.

[7] Chaib E,Massad E. The potential impact of using donations after cardiac death on the liver transplanation program and waiting 1ist in the state of Sao Paulo, Brazil .Liver Transpl, 2008, 14: 1732-1736.

[8] 朱继业,工东 努力提高我国肝移植水平,保持健康有序快速发展 中华普通外科杂志,2010,25:89-91.

[9] Skaro AI, Jay CL, Baker TB, et al The impact。 f ischemic cholangiopa1hy in liver transplan1ation using donors after cardiac death: the untold story Surgery , 2009, 146: 543-552. [10] Fondevila C,Hesshomer AJ,Maathuis MH,et al. Hypothermic oxygenated machine perfusion in porcine donation afer circulatory: Detcrminntion of death livrer transplant. Transplantion, 2012, 94:22-29.

[11] Fondevila C,Hessheimer AJ,Flores E,et al. Applicability and resul1s of Maastricht 1ypc 2 donation a1er cardiac death liver transplantation. Am J TransPl, 2012, 12:162-170.