体外循环心脏瓣膜置换术围手术期死亡36例分析

我院自2002年7月～2013年3月共完成体外循环下心脏瓣膜置换术573例，其中围手术期死亡36例，死亡率约为6.28%。现将死亡原因及相关因素报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：本组患者共36例，其中男17例(47.2%)，女19例(52.8%)。年龄41～69岁，平均58岁。行二尖瓣置换术17例，主动脉瓣置换术6例，二尖瓣、主动脉瓣联合置换术13例，其中同期行三尖瓣成型术23例，左房血栓清除术11例。术前心功能(NYHA分级)：Ⅲ级27例(75%)，Ⅳ级9例(25%);心电图示心房纤颤31例(86.1%)，心房纤颤合并预激综合征2例(5.6%);心胸比0.56～0.91，平均0.67;心脏彩超示左心室舒张末期内径54～83mm，合并不同程度肺高压者29例(80.6%);术前肌酐(μmol/l)：92.36±65.32;合并基础病：慢性阻塞性肺疾病13例(36.1%)，糖尿病11例(30.6%)，高血压19例(52.8%)。

1.2　手术方法：本组36例患者皆采用中低温体外循环完成手术，其中二尖瓣置换17例，主动脉瓣置换6例，二尖瓣及主动脉瓣同时置换13例，所用替换瓣膜皆为国产人工机械瓣膜。单瓣置换平均体外转流时间(72±11)min，主动脉阻断时间(53±12)min;双瓣置换平均转流时间(148±21)min，主动脉阻断时间(93±23)min。同期行三尖瓣成型术23例，左房血栓清除术11例。

2　结果　　

本组患者共36例，术中死亡1例(2.8%)，术后1周内死亡32例(88.9%)，1周后死亡3例(8.3%)。死亡原因主要为：严重的低心排量综合征并多器官功能衰竭19例(52.8%)，肺部感染并呼吸衰竭8例(22.2%)，急性肾功能衰竭5例(13.9%)，中枢神经系统并发症3例(8.3%)，左心室后壁破裂1例(2.8%)。

3　讨论　　

体外循环(CPB)心脏瓣膜置换手术是一种风险很高的手术，患者死亡的风险明显高于一般外科手术。有研究显示[1-2]：患者年龄、心功能分级、心胸比率、左心室舒张末内径、体外循环时间、术前血肌酐值、合并糖尿病、心脑血管病等严重基础病等为CPB瓣膜置换术的死亡危险因素。正确的认识和恰当的处理这些相关的死亡危险因素，对改善CPB瓣膜置换术预后、降低其死亡率有着非常重要的意义[3-4]。因此，在手术前就应对高危患者进行系统有效地治疗，改善其心功能，减轻心脏负荷，在手术前尽可能让患者心功能恢复到一个相对较好的状态，提高患者手术耐受力，相对降低手术风险。另外，对有严重基础病患者，手术前应积极治疗基础病，创造最佳手术时机。在手术中做到动作轻柔、操作严谨、配合紧凑，尽量缩短体外循环时间，以降低体外循环对患者造成的损害，从而减低患者手术风险。　　

低心排量综合征(LCOS)是心脏手术最常见的并发症，也是影响手术死亡率的重要因素，其发生率为2%～6%。有效地防治LOCS是提高手术成功率的重要环节[5]。重症低心排量综合征往往是体外循环瓣膜置换术后早期死亡的主要原因，有研究表明[6-7]：适时有效地应用主动脉内球囊反搏(IABP)可以促进心功能恢复，降低患者死亡率。IABP是一种通过机械辅助对心脏进行支持的方法。其工作原理是通过主动脉内球囊与心动周期同步地充放气，提高心肌氧供，减少心肌氧耗：舒张期球囊充气，增加冠脉灌注，进而增加氧的释放;收缩期球囊放气，减少了心脏的后负荷，心脏做功减少，从而减少了心肌对氧的需求。适时有效地应用IABP，能减轻心脏负荷，降低术后心脏的功耗及氧耗，为手术后早期心脏功能的恢复创造了有利条件。另外，体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)可以对心功能衰竭或呼吸功能衰竭的危重患者进行有效地循环或呼吸支持。ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用[8]。及时有效地应用ECMO能大大提高抢救成功率，但是多器官功能衰竭是ECMO成功的一个重大障碍，故ECMO必须及时建立[9]，为临床抢救治疗创造机会。肺部感染是体外循环瓣膜置换手术术后的又一个常见的并发症。一般的肺部感染给予抗感染、润肺排痰等处理能愈合良好，但是严重的肺部感染往往会引起呼吸衰竭，进而危及患者生命。特别是一些患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)[10]等肺基础病变的患者，由于其气道狭窄、肺间质纤维化、肺泡所附着的终末细支气管和呼吸性细支气管的破坏，患者的肺通气及肺换气功能皆下降明显。如合并有严重的肺部感染，很容易引起呼吸功能衰竭而危及患者生命。在手术前有效的治疗肺基础病，合理的术前评估，恰当的选择手术患者，正确使用呼吸机，及时有效地应用ECMO能降低体外循环瓣膜置换手术的死亡率。　　

急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)是体外循环瓣膜置换手术后常见而严重的并发症，发生率为4%～15%，而其死亡率高达45%～100%[11]。发生原因有：①术前慢性肾功能损害;②体外循环期间肾脏灌注压较低，血流量减少;③体外循环期间血液有形成分破坏，血红蛋白在酸性条件下形成管型，阻塞肾小管;④体外循环手术激活炎性反应因子;⑤术后低心排量综合征;⑥围术期药物的肾毒性。有效地治疗或避免这些病因，可以降低ARF的发生几率。一旦发生了ARF，除了针对病因积极治疗原发病，及时有效地肾替代治疗亦非常重要。肾替代治疗临床常用的有腹膜透析和血液透析。及时诊断、尽早治疗、强化利尿和积极透析治疗能提高体外循环心脏手术后ARF的疗效，降低其死亡率[12-13]。　　

体外循环瓣膜置换手术的中枢神经系统并发症中造成脑损害的主要原因是脑栓塞、脑缺血、缺氧和颅内出血，低温亦有可能造成一定程度的脑损伤。手术中及术后治疗中应重视上述原因并给予相应处理，以降低中枢神经系统并发症的发生率。治疗上给予改善脑供血、供氧、脱水利尿减轻脑水肿、镇静、降温保护脑细胞等，如有较大颅内血肿应及早手术治疗。　　

左心室后壁破裂是二尖瓣置换手术的一种少见的致死性并发症[13]。其发生原因主要有：缝线过深或过分牵拉缝线而切割左心室后壁心肌;切除病变的瓣膜过多而损伤后瓣环;后瓣环钙化侵入左心室心肌，剔除钙化灶时致左心室后壁心肌损伤;二次手术显露欠佳，过度牵拉心脏使粘连的左心室后壁损伤;置换机械瓣型号过大，强行送瓣入座时致瓣环过度伸展撕裂;左心室按压或抬高心尖进行检查或排气时，人工瓣膜的硬环可致左心室后壁撕裂;切除二尖瓣瓣下结构时，过度牵拉乳头肌，切除乳头肌附着部或切穿左心室壁;手术操作的机械损伤等。左心室后壁破裂在瓣膜置换过程中很少能发现和检查出来，常在体外循环停止后数分钟至数小时才表现出来。此类患者往往出血量大，血压突然下降，很快就发生出血性休克，甚至心跳骤停，多因来不及抢救而死亡。因此，手术中应特别注意操作严谨，尽量避免左心室后壁破裂的发生。　　

综上所述，患者年龄、心功能分级、心胸比率、左心室舒张末内径、体外循环时间、术前血肌酐值、合并严重基础病等为体外循环瓣膜置换术的死亡危险因素;重症低心排量综合征并多器官功能衰竭、肺部感染并呼吸衰竭、肾功能衰竭、中枢神经系统并发症、左心室后壁破裂为体外循环瓣膜置换手术的死亡原因。术前谨慎选择手术患者、术中、术后予相应有效地治疗措施能降低体外循环瓣膜置换手术的死亡率。

4　参考文献

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[收稿日期：2013-08-25　编校：李晓飞]