颅内静脉窦和脑静脉血栓形成的病因及建立诊断的探讨

　　作者：余璐,郑金瓯,梁志坚　　作者单位：广西医科大学第一附属医院神经内科 南宁

　　【摘要】 目的 研究颅内静脉窦血栓形成(CVST)的病因、临床特征、影像学改变，分析病因的组成及建立早期诊断的影响因素。方法 回顾分析35例CVST患者的临床资料和影像学特点，包括病因、临床表现、影像学异常表现等。结果 CVST的病因复杂多样，以非炎症性病因多见(77.1%);临床表现无特异性，少部分患者腰穿可无颅压增高;CT检查80%患者可见异常，所有患者MRI结合增强和MRV均显示不同程度的静脉窦回流异常，影像学提示严重的6例多发性静脉窦血栓形成，4例与原发性血小板增多症相关。结论 CVST临床无特异性，如临床遇急性或亚急性颅高压征、局灶神经功能缺失、癫等表现，病史追查发现有血液高凝状态、纤溶活性下降、感染、血管内膜损伤等相关因素，即便临床上高颅压症状不突出、腰穿未能提示颅压升高，仍需考虑此病的可能;MRI结合MRV检查可作为CVST早期诊断的首选方法。对于多发的静脉窦血栓形成更应积极追查病因。

　　【关键词】 颅内静脉窦血栓形成,病因,诊断

　　颅内静脉窦和脑静脉血栓形成(CVT)是缺血性脑血管疾病的一种特殊类型，由于病变部位各异且临床表现复杂多变，缺乏特异性,为临床的诊断带来困难;即使近年来，随着人们对该病认识的增强和非创伤性诊断技术的提高，该病的误诊率仍高。同时，该病复杂之处还在于80%能找到病因[1]，但病因繁多, 故病因追查不仅关系到本病病程、转归，亦关系到下一步维持用药、预防复发等。本文对我院35例CVT患者的临床资料进行回顾性分析，进一步探讨其病因、发病机制和各种影响早期诊断的因素。

　　1 临床资料

　　1.1 病例收集 本组病例均为200601～200812我院神经内科住院确诊患者，其中男19例，女16例，男比女为1.1∶1;年龄16～76岁，平均33.9岁，其中15～45岁26例(74.3%)，其余9例在45岁以上;急性(1周内)11例，亚急性(1个月内)10例，慢性(>1个月)14例。

　　1.2 主要症状和体征 头痛30例(85.7%)，恶心、呕吐18例(51.4%)，抽搐8例(22.9%)，意识障碍5例(14.3%)，眩晕3例(8.6%)，发热8例(22.9%);视盘水肿15例(42.9%)，失语2例(5.7%)，肢体瘫痪10例(28.6%)，其中一侧或单肢体瘫9例, 两侧肢体瘫2例; 脑膜刺激征阳性6例(17.1%);精神异常3例(8.6%);脑神经受损1例(2.9%)。

　　1.3 脑脊液检查 所有患者诊治期间于院外或本院均行至少一次以上腰穿，除8例病程过程中一次或多次腰穿脑脊液压力始终<200mmH2O外，其余27例(77.1%)均>200mmH2O，外观淡黄色3例，血性脑脊液1例，白细胞数升高6例(15～577×106/L)，蛋白升高(530～1727.1ng/ml)，糖降低1例。

　　1.4 影像学检查 16例行头颅CT平扫，所有病例均行磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)及磁共振静脉血管成像(magnetic resonance venography, MRV)，其中，同时行磁共振TDP增强扫描10例，同时行磁共振动脉血管成像(MRA)10例，其中病程中多次予复查MRV+MRI的13例，同时行数字剪影脑血管造影(digital subtraction angiography, DSA)8例。CT异常者8例：脑积水、脑实质水肿各1例，后纵裂池高密度影3例;3例患者同时伴有脑实质多灶/单灶低密度或混杂密度损害，以后头部为主。MRI可见相应静脉窦不同程度流空信号消失，静脉窦区域斑点状短T1，长T2信号10例;单灶或多灶实质病变22例：其中双侧顶枕/顶/枕叶9例，双侧额颞顶3例，双基底节区3例，双侧小脑2例，一侧顶/枕叶5例。MRV显示上矢状窦部分或完全不显影9例，同时合并一侧横窦、乙状窦不显影4例;4例横窦不显影，13例横窦和乙状窦不显影或显影不佳、充盈缺损(其中右侧7例，左侧4例，双侧2例);一侧横窦、乙状窦不显影合并同侧颈内静脉变细2例，全脑静脉窦不显影4例。8例DSA检查，脑动静脉循环时间均延长，以静脉期为主，4例一侧横窦、乙状窦未显影及同侧颈内静脉充盈不佳，细小，2例上矢状窦完全或部分不显影，合并周围侧枝循环静脉增粗，3例全脑静脉窦不显影。10例行MRA检查正常。

　　2 病因追查

　　2.1 方法 所有病例均经详细病史、诱因询问，均行血常规、生化全套、凝血功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、抗“O”、补体、C3/C4、类风湿因子、自身抗体十项(抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体等)、同型半胱氨酸、钩体显凝试验、囊虫酶标检查，部分病例还进一步行甲状腺功能、性激素水平、狼疮细胞、骨髓穿刺病理检查、组织病理、基因检测等其他相关检查。

　　2.2 结果 药物相关：服用避孕药后1例(2.9%)，使用激素后2例(5.7%);肿瘤相关：颅外恶性肿瘤2例(5.7%);内科疾病相关：肝硬化并门脉高压1例(2.9%)，原发性血小板增高4例(11.4%)，系统性红斑狼疮2例(5.7%)，亚急性甲状腺炎1例(2.9%)，糖尿病、高脂血症各1例(各占2.9 %);感染性疾病相关：钩体病、梅毒各1例(各占2.9%)，活动性乙型肝炎1例(2.9%)，活动性肺结核2例(5.7%)，背部脓肿、中耳炎、细菌性海绵窦炎各1例(各占2.9%);手术相关：子宫肌瘤术后1例(2.9%);妊娠相关：产褥期3例(8.6%)，顺产产后1例(2.9%);其他：长期嗜烟2例(5.7%)，原发性中枢神经系统血管炎1例(2.9%)，8例病因不明确(22.9%)。

　　3 讨论

　　3.1 病因探讨 CVST 80%的患者有发病诱因, 根据病变性质及临床特点将其分为炎症型和非炎症型两类。炎症型均继发于感染病灶如颜面部皮肤及器官感染等。非炎症型常见原因有: (1) 内分泌失衡、妊娠及产褥热(期)，长期口服避孕药等[2];(2) 全身衰竭、脱水、糖尿病性高渗性昏迷等;(3) 脑心血液循环障碍;(4) 血液病;(5) 颅脑外伤、外科手术;(6) 脑膜瘤、脑膜转移瘤;(7) 其他不明原因。另外，有学者将病因分类为先天性和后天性因素,孕产、口服避孕药、凝血紊乱及感染等前述的病因多属于后天因素,而先天性因素包括:蛋白S 缺乏、蛋白C 缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、凝血酶原基因突变、活性蛋白C 抵抗[3]、肝素辅助因子Ⅱ缺乏、先天性异常纤溶酶原血症、遗传性高半胱氨酸血症等[4]，先天性病因一般认为可造成多种原因如红细胞增多、血黏度增加、血流变慢以及蛋白C、蛋白S 缺乏导致的高凝状态。总体上，CVST的发病常认为主要与以下机制有关：(1)血液成分的改变和血液高凝：易于在具有许多横隔、小梁解剖结构的上矢状窦内形成血栓[5]。(2) 血流动力学因素：大脑上静脉的主要干支，血流方向与静脉窦内的血流方向相反, 减慢窦内血流速度;另外，上矢状窦的特殊解剖结构使窦内血流流速缓慢、迂曲、回旋，血栓亦易于形成。(3) 解剖因素：人类子宫静脉、阴道静脉、椎静脉、颅内静脉与颅内静脉窦互相沟通，无静脉瓣控制，故来自这些静脉的血栓容易进入静脉窦。(4)颅内静脉血管内皮的损伤、阻塞、狭窄等[6]。(5)纤溶活性降低。

　　本组病例中炎症型病因8例(占本组病因的22.9%)，可见非炎症性病因是CVST的发病的主要病因，且病因分布于多个系统，表现复杂。因此，临床医师需拓宽思路，对于炎症或非炎症性病因，临床均需被考虑到并积极追查。在本组病例中，发现静脉窦血栓与结核、钩体、梅毒感染，以及嗜烟、活动性肝炎、中枢神经系统血管炎、红斑狼疮、亚急性甲状腺炎等感染性或非感染性的血管炎性损伤相关的病因，其机制与各种原因(感染、免疫损伤等)所致的血管内膜损伤，炎性物质所致血液凝血因子增加、高凝状态、纤溶酶活性下降等因素密切相关，临床中由于发生率低(本组病例中上述病因分别除狼疮2例外，其他均仅各1例)而常被忽视。有趣的是，脑卒中常见的高危因素如高血压、糖尿病、高脂血症等仅见于1 例患者，提示与动脉系统血栓形成源自血管内皮损伤及氧化型低密度脂蛋白浸润的发病机制的差异。另外，有文献报道，在一些原认为病因不清的少数患者中，发现高同型半胱氨酸血症也是引起静脉系统血栓的一个少见原因;另外，近来受关注的男性脑梗死的一个高危因素——性激素水平失衡尤其高雌激素血症，也出现在一些病因不清的男性的CVST患者中，但在本组患者中无类似发现。前述的先天性因素中，本组患者亦未有发现。而且同一患者具有多种危险因素的也并不少见[7]，本组有9例患者考虑为2～3种因素共同的作用，如本组中1例红斑狼疮患者长期服用激素，同时感染肺结核。此外，CVST有20%病因不清，本组8例患者(23%)在目前所能考虑到的病因范围和现有的检查手段下，仍不能找到明确病因，与文献的统计数据相似。

　　3.2 诊断 CVST的临床症状复杂，特异性不高,增加了临床诊断的难度，但其临床表现仍有一定的规律可循，本组资料提示：(1)年龄范围相对集中，青中年为发病高峰，男女比例1.1：1;(2)有与血液高凝状态、感染、血管内膜损伤相关的病史;(3)多为急性或亚急性起病，进行性加重;(4) 首发症状多为头痛伴或不伴呕吐,可以局灶性神经功能缺损、意识障碍或癫发作起病，也可以精神异常起病。

　　在实验室检查方面，颅高压常是CVST的突出表现，但由于颅内压力增高程度和病人耐受性等的不同,临床表现可有很大差别，因此临床上，腰椎穿刺术检查对CVST的诊断有一定的帮助。本组资料显示77.1 %的患者腰穿颅内压增高，但脑脊液常规和生化检查可正常，或随病因的不同而有相应的改变，因此脑脊液压力的升高具有较高的临床诊断价值，但常规和生化检查不具有诊断的特异性。值得注意的是，本组资料中有8例，在就诊期间，一次或反复多次腰穿测压均在正常范围，8例中6例病程在1个月左右，2例病程>1年，临床上头痛症状不突出而以局灶神经功能缺失症状、精神异常或性发作表现为主，CVST出现正常颅压考虑与以下因素有关：(1) 静脉闭塞后静脉系统血容量聚积，静脉扩张尚能代偿，故静脉内压无明显上升，颅压稳定;(2) 病程中已不同程度的使用了脱水剂治疗，使得一次或相近的腰穿测压正常。

　　急诊CT检查可为CVST 的早期诊断提供重要线索。直接征象表现为空三角征及条索征，特异性高，但阳性率低。血栓的间接征象包括: 弥漫性或局灶性水肿或梗死(缺血性及出血性) 及小脑室、大脑镰和小脑幕的强化。本组资料16例行CT检查，其中8例(50%)异常，以后头部实质局灶损害、实质水肿和大脑镰强化为主要表现，无特异性。一些研究认为:对急诊CT正常或可疑的病例,应及时行MRI和MRV检查,二者联合是目前诊断CVST 的首选检查方法[8]。本组资料17例提示局灶的皮层和皮层下TW2高、TW1等或低信号的损害，钆剂增强TW1上病变有或无强化表现，顶枕叶最易受累，常伴有占位效应和皮层脑沟消失的脑肿胀，病变早期就可能出现，病变后期可有斑点状出血;约1/3病例MRI平扫可见相应静脉窦流空效应消失，增强扫描可见“空三角”或“充盈缺损”征、窦壁强化或硬膜增厚强化;所有病例MRV均有相应静脉或窦的显影异常。此外，有研究认为DSA诊断CVST的准确率高于MRI及MRV,是诊断CVST的金标准，本组8例行DSA检查均提示静脉窦不同程度的静脉回流异常，与同时行MRV所见病变部位和程度无明显差异，但DSA是一种有创性的检查，且检查费用昂贵，限制了其在临床的应用，因此尚无大宗病例研究进一步对比其与MRV在诊断效率上的差异。总结本组资料，也证实了MRI+MRV是诊断CVST的重要补充和最佳的非创伤性影像学检查手段, 两者并用可对几乎所有的CVST做出诊断[9]。

　　值得注意的是，本组4例患者MRV/DSA显示全脑静脉窦不显影，1例大部分静脉窦不显影或静脉充盈缺损，这5例严重的多发静脉窦血栓形成的患者中4例经基因监测证实患原发性血小板增多症，1例病因目前仍不清。因此，笔者认为病因的不同对于CVST患者静脉系统损害的程度可能存在一定的相关性，尤其原发性血小板增多症更是严重的多发静脉系统血栓形成的一个高危因素。

　　总之，由于CVST发病率低、临床无特异性，如临床遇急性或亚急性颅高压征、局灶神经功能缺失、癫等表现，病史追查发现有血液高凝状态、纤溶活性下降、感染、血管内膜损伤等相关因素，即应考虑到此病;此外，具有相关病因及相似临床症状的患者，即便临床上高颅压症状不突出、腰穿未能提示颅压升高，仍需警惕此病的可能;MRI结合MRV检查可作为CVST早期诊断的首选方法。对于多发的静脉窦血栓形成应积极追查病因，特别是有无原发性血小板增多症的可能。

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