急性脑梗死及其高危人群血栓前状态指标的测定

　　作者：赵静　　作者单位：上海瑞金医院集团闵行医院神经内科 上海

　　【摘要】 目的 探讨血栓前状态(PTS)指标在脑梗死及其高危人群防治中的作用和意义。方法 使用酶联免疫吸附法和凝固法检测33例急性脑梗死，35例脑梗死高危和25例正常对照组患者外周血小板a颗粒膜蛋白(GMP140)、组织型纤溶酶原激活物(tPA)、组织型纤溶酶原激活物的抑制物(PAI1)和纤维蛋白原(Fg) 的水平变化。结果 与对照组相比，脑梗死组、高危组血浆GMP140、PAI1水平显著升高、tPA显著降低(P<0.01)，Fg升高(P<0.05)，脑梗死组与高危组之间无显著性差异。结论 脑梗死及其高危患者存在PTS，在控制原发病的同时给予抗凝、降低血液黏稠度治疗可能会降低血栓的发生率。

　　【关键词】 脑梗死,高危人群,血栓前状态

　　本课题为上海市闵行区科委2007年自然科学基金资助项目(2007MH036) 高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症是目前公认的脑梗死高危因素。本文研究了存在这些因素的高危人群及脑梗死急性期(发病<72h)患者血栓前状态(PTS)指标，包括外周血小板a颗粒膜蛋白(GMPl40)、组织型纤溶酶原激活物(tissuetype plasminogen activator,tPA )，组织型纤溶酶原激活物的抑制物((plasminogen activator inhibitor1，PAI1)和纤维蛋白原(Fg)的水平的变化，并与健康对照组比较，旨在探讨PTS指标在脑梗死防治中的意义，为相应的预防及治疗提供参考依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 急性脑梗死组33例，男l8例，女l5例。诊断符合l996年各类脑血管疾病诊断标准，并经头部CT或MRI证实。脑梗死高危组35例，男l7例，女18例，均有两种或两种以上危险因素。正常对照组25例，男13例，女12例，为我院健康体检者，无高血压、糖尿病、冠心病、肝肾疾病及血栓性疾病。3组年龄均在40～70岁，各组间性别、年龄、病程及体质量指数基本接近。排除标准：近2周有严重感染史、手术史及创伤史者，血液病、结缔组织病、脑出血及其他系统自发性出血者，伴发严重的心、肝、肾疾病及恶性肿瘤，近2周服用抗血小板药物、抗凝及影响纤溶活性药物者。

　　1.2 方法 所有研究对象抽取肘静脉血2.7ml，缓慢注入备有109mmol/L枸橼酸钠0.3m的抗凝管中，小心混匀，采血后离心分离血浆(3000r/min离心，10min)，分离血浆后置-20℃冰箱保存，临测时置于37℃水浴箱中解冻。血小板α颗粒膜蛋白(GMP140)，组织型纤溶酶原激活物(tPA)，组织型纤溶酶原激活物的抑制物(PAI1)均采用酶联免疫法(ELISA)。纤维蛋白原(Fg)采用凝固法。上述药盒均购自上海太阳生物技术公司，酶标仪为美国保特公司EXL800型，测定波长为370mm，操作过程严格按照试剂盒说明书。

　　1.3 统计学方法 所有数据以均数±标准差(±s)表示，两样本间比较用t检验。采用SPSS统计软件进行统计学分析。

　　2 结果

　　2.1 脑梗死组与对照组之间PTS指标比较 与对照组相比，脑梗死组血浆GMP140、PAI1水平升高、tPA水平降低(P<0.01)，Fg较对照组升高(P<0.05)。

　　2.2 高危组与对照组之间PTS指标比较 与对照组相比，高危组血浆GMP140、PAI1水平升高、tPA水平降低(P<0.01)，Fg较对照组升高(P<0.05)。

　　2.3 脑梗死组与高危组之间PTS指标比较 2组无显著性差异。3组血栓前状态分子标志物比较　Δ*与对照组比较，P<0.01，ΔΔ**与对照组比较，P<0.05，Δ与*比较，P>0.05

　　3 讨论

　　血栓前状态是指机体的促凝和天然抗凝机制平衡失调，是血管内皮细胞、血小板、凝血、纤溶系统等发生改变所引起有利于血栓形成的病理状态[1]。大量的基础和临床研究工作表明，这些因素在血栓形成之前已发生不同程度的变化。如果自身调节功能失衡，在特殊因素的诱导下，比如劳累、情绪激动、缺水等，很可能导致血栓形成。因此对有脑梗死危险因素的患者，虽未出现脑血管病症状，但血液中血栓前状态指标明显增高时，应予以重视，及时改善血液流变学状态，无疑对预防脑血管疾病有积极意义。

　　本研究观察到，与对照组比较，脑梗组和高危组GMP140浓度显著增高， tPA活性降低，PAI1活性升高，Fg水平升高。说明这2组病人存在血小板活化、纤溶功能障碍。

　　GMP140是目前最为特异的血小板活化分子标志物，它通过调节血小板与内皮细胞和白细胞相互作用，使其膜花生四烯酸代谢发生变化，产生血栓素A2，激活血小板，同时它还作为中性粒细胞和单核细胞受体，通过钙离子的参与来调节细胞黏附过程[2]，因此在激活和扩大血栓形成中具有重要意义。

　　纤溶系统是人体防止血栓形成和维持血流通畅的重要成分，通常在人体凝血系统被激活的同时，纤溶系统也被激活。组织型纤溶酶原激活物及其抑制物是调节机体纤溶系统生理功能的一对关键物质，正常情况下二者处于动态平衡。tPA主要是由血管内皮细胞合成贮存并释放的一种丝氨酸蛋白酶，是纤溶系统主要的生理性激活剂，当循环中一旦出现纤维蛋白时，tPA分泌增多，在纤维蛋白凝块上高效激活纤溶酶原生成纤溶酶，后者使纤维蛋白快速降解。而PAI1是人血浆主要的生理性纤溶酶原激活物的抑制物，PAI1在血小板中十分丰富，活化的血小板中释放的成分可刺激内皮细胞释放PAI1,PAI1与tPA快速结合形成复合物，特异性抑制tPA，在纤溶系统中起调节作用。本研究发现脑梗组和高危组tPA活性下降，PAI1活性上升，说明患者还存在内源性纤溶功能低下，使血液处于高凝状态，有助于血栓形成和发展。另外发现2组Fg水平较对照组升高，Fg在凝血酶的作用下成为纤维蛋白，纤维蛋白可与血小板膜表面糖蛋白II b/1a结合，导致血小板的黏附与聚集，使血浆和全血黏度增高，流行病学资料提示纤维蛋白原增高是心脑血管疾病的独立危险因素[3]。

　　而脑梗组与高危组比较，虽然GMP140浓度、PAI1活性及Fg水平升高，tPA活性降低，但统计上无显著性差异。说明在高危人群中亦存在高凝状态及相应的纤溶系统激活，但因无血栓形成，故不如脑梗死急性期明显，与文献报道一致[4]。现已认识到脑梗死高危人群虽有效控制了原发病，但并未显著减少心脏疾病和卒中的发生率，可能与高危患者高凝状态未得到纠正有一定的关系。因此脑梗死及其高危人群在控制原发病的同时要积极应用抗血小板活性药物，改善血液内高凝状态，降低血液黏稠度等综合措施，以防止血栓的发生。已有报道显示联合应用降纤、抗凝，抗血小板治疗脑梗死具有安全有效的治疗效果[5]。

　　血栓前状态及血栓形成是一个十分复杂的病理过程，除受血小板、凝血、抗凝、纤溶系统各方面影响外，还与机体单核一巨噬细胞系统功能，神经体液和内分泌系统的调节情况密切相关，年龄、饮食习惯、吸烟、药物影响、情绪状态等也存影响;血栓前状态目前还没有统一的标准，还有哪些指标更能及时判断有待于进一步的研究。

　　【参考文献】

　　[1] Bauer KA，Rosenberg RD.The pathophysiology of the prethrombotic state in humans：Insights gained from stadies using markers of hemostatic system activation[J].Blood，1987，70(2)：343346.

　　[2] Larsen E，Cili A，Gilbert GE，et al.PADGEM protein：a receptor that mediates the interaction of activated platelets with neutrophils and monocytles[J].Cell，1989,59：305307.

　　[3] Fulsome AR.Epidemiology of fibrinogen[J].Eur Heart J，2002，23(SupplA)：2126.

　　[4] Coull BM,Goodnight SH.Antiphospholipid antibodies，prethrombotic state and stroke[J].Stroke，1990，21：13701374.

　　[5] 陈碧琳， 涂冬敏. 抗栓药物联合应用治疗急性脑梗死[J].中国实用神经疾病杂志,2008，11(9):5869.