醋酸曲安奈德与维生素E胶囊在假体隆胸术中的运用及疗效观察

丰满挺拔的乳房是女性充满青春活力和妩媚的象征，但是很多女性却被小乳症困扰，因此隆乳手术便成为了当下众多求美者的选择。隆乳手术是医疗整形美容外科最常见的手术之一，虽然当下供选择的隆乳材料很多，手术方式繁多，但目前公认的最常用、最安全的手术方法依旧是在胸大肌下或者乳腺下植入硅凝胶乳房假体。虽然隆乳术给小乳的求美者带来了福音，但是隆乳术的术后并发症却使患者和医生颇受困扰。包膜挛缩是隆乳术后最常见的并发症，包膜挛缩后硅胶假体因腔隙变得狭小，触之较硬，严重者甚至出现乳房变形，而一旦达到III 级或IV级，只能经过手术方法，而避免包膜挛缩发生关键在于预防。我院 2012年开始，对我院隆乳术患者，采取术后拨除引流管时囊腔内注射醋酸曲安奈德及维生素E口服，并及时进行人工按摩，经术后随访，发现包囊挛缩的发生率明显降低，现报道如下：

1　临床资料选取我院与2011年-2013年终间收的60例隆乳手术求美者的临床资料。采用随机分组的方法进行观察。求美者年龄 18岁～49岁，平均31.2岁，所有求美者均采用硅凝胶乳房假体，均采用胸大肌下间隙，术中操作两组无差异，术后常规预防性给予抗生素，均未见异常，治疗组24～48小时腔隙内给予醋酸曲安奈德注射液25mg注射，并且口服维生素E胶囊3 个月;对照组腔隙内给予同等量的生理盐水，其余治疗均相同，术后4～5天所有患者开始人工按摩，坚持3个月，所有求美者均进行电话随访和定期门诊复查。

2 手术方法求美美者入院后，全部常规进行血常规、出凝血时间、乳腺B超、心电图及胸透等检查，排除手术禁忌症，隆乳手术在全麻下进行，均采用腋窝切口，切开皮肤、皮下组织后，顺着肌纤维钝性分离胸大肌后间隙，根据术前设计线充分分离腔隙，彻底止血后，置入硅胶假体，均放置引流管并予以固定，然后分层缝合切口，术后束乳带加压包扎3天， 7～10天拆线。治疗组术后24～48小时拔除引流管时腔隙内分别注射醋酸曲安奈德注射液 25mg，并且口服维生素E胶囊3个月，对照组给予同等量的生理盐水，所有患者术后第 4～5天起开始按摩。丰满挺拔的乳房是女性充满青春活力和妩媚的象征，但是很多女性却被小乳症困扰，因此隆乳手术便成为了当下众多求美者的选择。隆乳手术是医疗整形美容外科最常见的手术之一，虽然当下供选择的隆乳材料很多，手术方式繁多，但目前公认的最常用、最安全的手术方法依旧是在胸大肌下或者乳腺下植入硅凝胶乳房假体。虽然隆乳术给小乳的求美者带来了福音，但是隆乳术的术后并发症却使患者和医生颇受困扰。包膜挛缩是隆乳术后最常见的并发症，包膜挛缩后硅胶假体因腔隙变得狭小，触之较硬，严重者甚至出现乳房变形，而一旦达到III级或IV级，只能经过手术方法，而避免包膜挛缩发生关键在于预防。我院2012年开始，对我院隆乳术患者，采取术后拨除引流管时囊腔内注射醋酸曲安奈德及维生素E口服，并及时进行人工按摩，经术后随访，发现包囊挛缩的发生率明显降低，现报道如下：

1　临床资料选取我院与2011年-2013年终间收的60例隆乳手术求美者的临床资料。采用随机分组的方法进行观察。求美者年龄 18岁～49岁，平均31.2岁，所有求美者均采用硅凝胶乳房假体，均采用胸大肌下间隙，术中操作两组无差异，术后常规预防性给予抗生素，均未见异常，治疗组24～48小时腔隙内给予醋酸曲安奈德注射液25mg注射，并且口服维生素E胶囊3 个月;对照组腔隙内给予同等量的生理盐水，其余治疗均相同，术后4～5天所有患者开始人工按摩，坚持3个月，所有求美者均进行电话随访和定期门诊复查。

2 手术方法求美美者入院后，全部常规进行血常规、出凝血时间、乳腺B超、心电图及胸透等检查，排除手术禁忌症，隆乳手术在全麻下进行，均采用腋窝切口，切开皮肤、皮下组织后，顺着肌纤维钝性分离胸大肌后间隙，根据术前设计线充分分离腔隙，彻底止血后，置入硅胶假体，均放置引流管并予以固定，然后分层缝合切口，术后束乳带加压包扎3天， 7～10天拆线。治疗组术后24～48小时拔除引流管时腔隙内分别注射醋酸曲安奈德注射液25mg，并且口服维生素E胶囊3 个月，对照组给予同等量的生理盐水，所有患者术后第4～5 天起开始按摩。

3 结果所有求美者分别于术后1个月，3个月，6个月及1年来院复查或电话随访，并按照1975年 J.Baker 提出的硅凝胶假体隆乳术后乳房包膜挛缩硬化的分级标准进行评估：I级，不能扪及植入后的乳房假体，手感接近正常乳房;Ⅱ级，略可扪及植入后的乳房假体，外形正常，受术者无不适感;III 级，乳房假体中等硬度，受术者有感觉，可能有乳房形态变化;IV 级，乳房高度硬化，乳房外形明显异常，受术者有不适感。一般认为Ⅰ型 Ⅱ型视为成功病例，Ⅲ型视为欠满意病例，Ⅳ型则被认为不成功或称为失败病例，应该取出假体，重新更换。本组患者经过术后 1 年随访，统计结果如表 1。表1 分型治疗组(乳房数) 对照组(乳房数) I型64 26 II型14 8 III型2 4 IV型0 2 由图表 1 可看出：治疗组40对80侧乳房中两侧均为Ⅰ 型的 64侧乳房，而对照组为24 例;Ⅱ型的治疗组 14 侧，而对照组8 侧，两者存在显著性差异(P <0.01)Ⅲ型治疗组 2 例，对照组4 例;治疗组无Ⅳ型，而对照组 4 侧，两者也存在显著性差异(P<0.01)按成功率比较，治疗组成功率为 97.5%和，而对照组为 85%，两者存在显著性差异(P<0.01)

4　讨论隆乳手术是整形美容外科最常用的手术之一，隆乳术解除了许多小乳症患者的困扰，但某些隆乳后的并发症却时有发生，包膜挛缩是假体隆胸最常见的，也是较为严重的并发症，但是隆乳术的目的不仅仅是为了乳房的体积的增大，只有同时满足乳大小、柔软、挺拔三个方面的要求，才能达到令人满意的效果。而假体植入后纤维包囊挛缩轻者使隆乳的质量下降，重者成为再次手术取出或者更换乳房假体的最主要原因，因此包膜挛缩成为整形医生们共同关注的难题。

4.1　隆乳术后纤维包膜挛缩发的发生原因及机理据国外文献报道，隆乳术后纤维包膜挛缩的发生率为 25～45%，国内报道差别较大，但普遍报道为15～17%[1-2]。尽管目前临床上所应用的乳房硅胶假体具有良好的组织相容性，但做为一种非生物材料，仍与人体组织不能完全相容，植入人体后机体产生对异物的生理性的防御性反应，因而产生纤维包膜，纤维包膜的形成是机体正常的防御反应，纤维包膜挛缩是纤维组织固有的特性，当纤维包膜的厚度达到一定程度时就会产生挛缩。当纤维包膜增厚挛缩严重时，就会出现乳房硬化、变形甚至会有疼痛感，外形和手感上均会出现明显的异常，使患者身心遭受痛苦。目前认为隆乳术后纤维包膜挛缩的发生与以下因素有关：假体种类;手术操作;假体置入层次;异物刺激的异物反应;隆乳术后的某些并发症如感染、血肿等;术后处理;个体差异;其他因素[4]。引起纤维包膜持续增厚以至挛缩的发生机制比较公认的有两个假说：

4.1.1　细胞免疫反应假说　国内外的多项研究均发现纤维包膜存在广泛的炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主。假体本身的异物反应、硅胶囊渗漏导致硅胶微粒的逸出、手套上的滑石粉尘等是引起纤维包囊慢性炎症反应的主要原因。慢性炎症刺激纤维母细胞增生，合成胶原纤维，导致假体包膜形成。

4.1.2　氧自由基假说　1990 年Ecrert 首先提出，纤维包囊形成与氧自由基有关[6]。隆乳术后由于腔内积血液化，纤维囊慢性炎症反应，硅胶微粒逸出等原因，纤维囊内可产生大量氧自由基。氧自由基有促使胶原合成的作用。因此，氧自由基的大量产生可增加纤维囊厚度[7]。

4.2　包膜挛缩的预防和治疗国内外专家都曾针对各种可能导致隆乳术后纤维包膜挛缩的原因提出了各种预防以及质量方法。如选用毛面假体、假体置于胸大肌后间隙、术中严格止血、术后早期进行按摩等。在药物应用方面，由于包膜挛缩与瘢痕增生挛缩发生机制是类似的，因此从理论上讲能够抑制瘢痕增生挛缩的措施，均能有效的预防和治疗包膜挛缩。目前临床上报道较多，比较有效的有以下两类：

4.2.1　皮质类固醇激素　临床上应用皮质类固醇激素治疗瘢痕已非常普便，目前报道最多的是曲安奈德注射液，整形外科常用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的局部注射治疗。它可以使瘢痕组织中胶原酶的活性增强并导致胶原降解，从而抑制成纤维细胞(FB)的增生，同时促使其退变，减少胶原纤维的生成;同时可以抑制白三烯的释放，减轻过敏反应及纤维包囊的慢性无菌性炎症反应，使纤维包囊变薄或形成缓慢。其疗效可维持数周。 4.2.2　维生素E　如前所述，国内外的多项研究均发现腔隙内积血液化等原因，使纤维囊内产生大量氧自由基，而维生素E 是良好的氧自由基清除剂[7]，能有效清除隆胸术后体内产生的大量氧自由基，抑制胶原蛋白的合成;并可抑制炎症反应，从而防止纤维包囊增厚挛缩。其作用和皮质类固醇激素相似[8]。临床报道应用大剂量维生素E 可使增厚的纤维囊变薄，而且维生素E 安全、副作用小[9]。

4.2.3　曲安奈德注射液与维生素E　联合应用效果评估 曲安奈德注射液与维生素E单独用于预防假体植入后包膜挛缩，效果肯定，但术中腔隙内注入曲安奈德注射液效果好，还是术后拔除引流管时注入曲安奈德注射液效果更好?笔者在术后拔除引流管时将曲安奈德注射液注入胸大肌后间隙的假体置放腔隙内，与以往在术中注入假体置放腔隙内不同，术中在假体置放腔隙内注曲安奈德注射液，但术后需要留置 24～48小时引流管，最终注入的曲安奈德注射液在腔隙中残留多少存在不确定因素，比如引流液的多少、引流管放置的时间长短等等，因此，由于曲安奈德注射液的实际残留剂量的不确定，导致其所起的预防作用的不确定，故笔者将用法改为手术后拔除引流管时注入曲安奈德溶液，保证了曲安奈德注射液的剂量大小以及双侧乳房用量的一致性，并且与维生素E 联合应用以提高疗效。经过术后随访最短者半年至一年，在治疗组40对80侧乳房中两侧均为Ⅰ型的 64侧乳房，而对照组为24 例;Ⅱ型的治疗组 14 侧，而对照组8 侧，两者存在显著性差异(P <0.01)Ⅲ型治疗组 2 例，对照组4 例;治疗组无Ⅳ型，而对照组 4 侧，两者也存在显著性差异(P<0.01)按成功率比较，治疗组成功率为 97.5% 和，而对照组为 85%，两者存在显著性差异(P<0.01)低于国内外有关报道(15～17%)，且挛缩程度比较轻(BakerⅡ～Ⅱ级)。在治疗组的全部病例中，无一例出现明显的药物反应及副作用。因此，笔者认为，隆乳术后联合应用曲安奈德注射液和维生素E 可有效预防术后纤维包膜挛缩，并能有效减轻患者术后疼痛，且无明显副作用，可以广泛用于预防乳房假体植入后包膜挛缩。

参考文献

[1]　王斌，黄和平，严拥，等. 硅凝胶假体隆乳术后纤维包膜挛缩的预防[J]. 中国美容医学，2007，16(9)：1223-1225.

[2]　楼晓莉，宋建星. 隆乳术后包膜挛缩研究进展[J]. 中国美容整形外科杂志，2008，19(6)：468-471.

[3]　郑灵，杨镇生，陈剑名. 隆胸术后假体包膜挛缩的预防[J].齐鲁护理杂志，2005，11(6)：606-607.

[4]　彭宪文.隆乳术后纤维包囊挛缩致乳房硬化的处理[J].中国美容医学，2006，15(10)：1130-1132.

[5]　袁伟伟，罗锦辉，刘春利，等. 隆乳术后纤维包膜挛缩机理的实验研究[J]. 第一军医大学学报，1999，19(1)：46-48.

[6]　杨维琦，杨佩瑛，范金财，等. 去炎舒松用于预防隆乳术后包膜挛缩的实验研究[J].中华整形外科杂志，2005，(5)： 368-371.

[7]　陈小平，李松春，宋建良，等. 氧自由基与人体纤维囊形成 [J]. 中国修复重建外科杂志，1996，16(1)：29.

[8]　Eckert P. The influence of super oxide dismutase on constrict ivecap sularfi brosis[J]. Eur J P1ast Sung， 1990，13：16.

[9]　陈志鹏，沈为民，陈滔，等. 维生素E 对兔假体包膜形成的抑制作用[J].中国美容医学，2006，15(9)：1004-1006.