27例全层睑板部分切除的提上睑肌缩短术治疗上睑下垂的护理体会

随着整形美容医学的发展及人们对美的要求日益提高，上睑下垂的治疗模式也在逐渐更新，因此其相关护理方案也有了不同的更新。上睑下垂一般以上睑缘在正常位置(位于瞳孔上缘与角膜上缘之间的中间水平线上)以下2mm内为轻度;正常位置下2～4mm为中度;正常位置下大于4mm为重度 [1]。较轻的患者只是影响了美观，但是较重的患者严重影响了功能，也较大的影响了患者的自信[2]。临床上把上睑下垂分为先天性和获得性。林茂昌报道先天性上睑下垂的人群发病率为0.12%(包括轻、中、重度)，单侧约75%，双侧约 25%[3]。先天性上睑下垂解剖特点主要是由于提上睑肌先天性发育不全甚至缺失，或支配提上睑肌运动的中枢性和(或)周围性神经发育不良等引起提上睑肌的功能障碍[4]，导致单侧或双侧的上睑明显低于正常位置。由于上睑下垂的手术的特殊性，将我院2009年6月～20l3年12月共收治27例上睑下垂患者(24例为先天性，3例为外伤性)，通过全层睑板部分切除，提上睑肌缩短术治疗，术前术后进行心理指导及特殊专科护理，效果满意。

1　临床资料我院此时期上睑下垂患者通过全层睑板部分切除的提上睑肌缩短术27例，其中24例(48只眼)为先天性，3例(一位患者2只眼，余两位患者每人一侧患眼，共4只眼)为外伤引起的上睑提肌损伤。术后常规药物治疗、理疗及对症处理。

2　结果 27例患者手术顺利。住院时间7～10 d，康复出院。其中3例出现轻度眼睑闭合不全，经对症处理，白天滴人工泪液，夜间图药膏，外力闭合眼睛等处理，2-4周均能正常睁眼、闭眼。效果满意。

3　术前护理

3.1　心理护理上睑下垂尤其是先天性上睑下垂患者，存在单侧或双侧上睑不同程度下垂，皱额，患者不能正常视物，只能利用额肌力量提起上睑，增大睑裂，形成了一种特殊的仰头皱眉姿态。单眼上睑下垂患者视物时，头部向对侧仰起，常常合并有弱视。先天性上睑下垂患者，存在特殊视物姿势，特别是学前期儿童易产生自卑等心理问题。因此患者此手术治疗目的不仅是美容效果，功能治疗，同时也是心理治疗的基础。作为眼部问题，患者顾虑较多，心理变化复杂。因此做好思想工作，简单介绍手术过程，分析手术的利弊、上睑下垂相关知识。使患者有充分了解。也可以同种疾病患者进行沟通，让患者保持良好心态，树立信心，积极治疗。

3.2　术前诊断

3.2.1　提上睑肌肌力的测试　估测提上睑肌的肌力，可在用大拇指按住眉弓部抵消额肌收缩力量的前提下，观察下视时与充分上视时上睑缘移动的高度，正常人应相差8mm以上。

3.2.2　新斯的明试验　排除重症肌无力所致的上睑下垂，方法是肌肉注射新斯的明0.5～l mg，15～20 min后观察上睑缘高度变化，同时密切观察患者全身情况。

3.3　手术部位准备完善常规术前检查。告知患者术前停止面部化妆，除去隐形眼镜，术前1～3 d患眼用抗生素滴眼液滴眼，4～6次/ d;术前1 d洗头、沐浴，嘱患者注意眼部卫生，预防感冒，女性患者避开月经期，以保证全身情况良好;术前晚保证充足睡眠，术前按眼科护理常规冲洗泪道、冲洗结膜囊，并用无菌敷料包术眼，遵医嘱肌内注射镇静、止血药物，静脉滴注抗生素，护送患者入手术室。

3.4　饮食指导术前清淡饮食为宜，注意饮食结构合理，提高患者机体的抵抗力和免疫力，增加组织的修复能力，保持大便通畅，预防便秘，便结，预防术后便秘术区出血等。全麻患者术前应禁食12 h，禁饮8h。

4　手术患者入手术室，术区照相。设计手术切除范围及切口线。局部浸润麻醉。常规重睑线切口切开上睑皮肤，去除重睑线前部分眼轮匝肌，在睑板和眼轮匝肌、眶隔深面钝性剥离，暴露睑板和提上睑肌腱膜，在睑板上缘后沿提上睑肌前表面向上分离至上横韧带，在上横韧带与提上睑肌之间继续向上分离4～6mm左右。充分保护眼球，按设计宽度去除部分睑板、睑结膜和提上睑肌腱膜。睑板去除总量不宜超过睑板宽度的1/2。特殊情况者：如睑板较窄者、提上睑肌肌力较差者，每侧去除量不超过一半宽度睑板，同时按1：6缩短提上睑肌腱膜，保留Muller肌。彻底止血，7-0尼龙线缝合缝合。术后患眼涂抗生素眼膏保护角膜，术后局部冰敷半小时，稍加压包扎24h，术后第二天拆除敷料，涂红霉素眼膏，七天拆线。

5　术后护理

5.1　一般护理术后按照患者麻醉方式选择护理方式。全麻，应去枕平卧，头偏向一侧，低流量吸氧，心电监护。清醒后6 h可进半流质饮食。局麻患者应及时观察患者疼痛情况。观察手术切口敷料有无湿染，加压包扎松紧是否合适，缝线是否在位，如有异常，应及时汇报术者，做好对症处理。

5.2　术眼护理结膜下异物感。因全层去除部分睑板，缝合后因上下睑板对合欠佳或缝线明显突出睑板，导致结膜下明显异物感。感觉较轻者可自行恢复，如感觉强烈，摩擦眼球等，应手术恢复其睑板连续解剖位置。术后易引起疼痛、渗血、水肿等 [5]，应做好及时观察，及时汇报，及时对症处理。短期内发生眼睑闭合不全，可导致结膜，角膜暴露干燥，出现暴露性角膜炎和干眼症等局部并发症。因此，换药时需观察渗血、眼睑水肿及倒睫等情况，如分泌物过多，可用温生理盐水(32～37℃)或人工泪液、眼药水等由内眦缓慢冲洗。滴眼药水时严格无菌操作，操作要细致、轻柔，尽量减少不必要的组织损伤、动作牵拉切口。夜间可涂抹金霉素眼膏保护眼球。术后暴露性角膜炎的早期发现现、治疗和护理，10～14 d可以治愈[6]。手术切口应常规碘伏消毒，棉棒拭干后涂眼膏。48h内可冰敷眼部切口，48h后给予热敷，以消除局部肿胀[7]。告知患者严禁用手触摸切口，并避免手术切口沾水及揉眼挤压，以防术眼切口缝线松脱，切口裂开。

5.3　健康指导术后24小时以易消化食物为主，避免呛咳，导致牵拉切口导致出血。术后七天减少眼部表情，保持伤口干燥，勿沾水等。

5.4　功能锻炼(1)早期可能出现术区麻木，感觉异常，可能与术中神经损伤有关。(2)拆线两天后，局部可行按摩、理疗、热敷等处理，并嘱患者行睁眼、闭眼、皱眉等眼部运动，加强眼周肌肉功能锻炼。

5.5　出院指导指导患者出院后继续滴眼药水，睡眠时眼内继续涂眼膏，并注意眼部卫生，预防暴露性角膜炎的发生。多进食易消化、富含维生素及蛋白质的食物，避免进食辛辣刺激性食物。根据眼睑恢复情况，出院后3个月内减少户外活动，若户外活动应戴保护眼镜以防异物人眼。术后3～6个月内，指导患者进行上睑功能锻炼，如瞬目运动、眼球运动，使眼轮匝肌、上睑提肌、Muller平滑肌等功能协调，早日符合生理状态。术后1周、1个月、3个月定期门诊复诊，了解手术效果，观察术眼恢复情况，有无暴露性角膜炎、切口感染、上睑下垂复发等情况发生，发现异常，及时就诊。

6　体会临床上睑下垂下垂发病率较高，同时因引起美学、功能、心理改变，因此治疗也尤为关键。术前、术后护理也具有一定特殊性。本组中有24例为先天性疾病，先天性上睑下垂是一种常染色体显性或隐性遗传病，主要因为动眼神经核发育不全或提上睑肌发育不良所致;3例为外伤引起，导致局部解剖位置改变引起的机械性开睑运动障碍。患者不但期望解决功能影响，同时，美学上要求也较高。因此护理的关键所在于：术前良好沟通，做好心理护理，详细介绍手术效果及并发症处理，术后密切观察病情，及时解释。同时及时发现，及时处理术后并发症。预后指导患者术区保护及功能锻炼。此27例手术患者均顺利康复并获满意效果。因此正确的诊断，合理地选择手术方式重要，但充分的术前准备和细致的病情观察，术后耐心护理及指导，同样是治疗成功的关键。

参考文献

[1]　张涤生.眼睑、眼眶及邻近组织畸形的整复.见：张涤生主编，整复外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：269-326.

[2]　余永清.部分睑板切除法治疗中重度或再发性睑板内翻.中国社区医师·医学专业.2012，1(14)：19.

[3]　林茂昌.现代眼部整形美容学[M].西安：世界图书出版西安公司，l997：245.

[4]　魏瀚，王政.额肌瓣悬吊术治疗儿童先天性上睑下垂[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，31(2)：146-145.

[5]　王素芝.先天性上睑下垂术后观察及护理[J].河南外科学杂志，2007，13(4)：98-99.

[6]　董叶丽，孙敏华，祝惠琴.术后暴露性角膜炎6例临床分析[J]. 四川医学，2002，23(2)：202.

[7]　易丽芳，刘海燕.上睑下垂57例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2013，19(8)：36-37.