浅论麻醉安全与外科医生配合的关系

麻醉安全一直是医患双方共同担心和顾忌的问题。随着患者医疗法律意识的增强和医疗官司的不断增多，近年来，各种类型的麻醉学术会议都把麻醉安全作为一个重要议题来讨论，目的在于进一步强化麻醉安全意识，寻求更全面的安全防范措施，确保手术麻醉病人的生命安全。回顾以往有关麻醉安全的论述，多强调患者病情和麻醉自身的因素，而对外科手术医生配合与麻醉安全之间的关系探讨较少，说明对此问题尚未引起足够重视，因此，本文就这方面的问题发表自己的初步认识。

1 影响麻醉安全的因素随着整体医疗水平的提高和监测技术的发展，围术期死亡率呈明显的下降趋势。但在未明死亡原因的情况下，所谓 “麻醉意外”事件仍不断发生。据资料统计，真正由于麻醉原因致死者仍属少数，国外麻醉死亡率一般在0.1‰左右，国内一些区域性报告其麻醉死亡率为0.2～0.7‰，实际上围麻醉期间死亡的病人大大超过此数，其原因涉及多方面的因素。因此，对非麻醉因素死亡应有充分认识，麻醉医生不应该再充当手术麻醉期间病人死亡的“替罪羊”。具体来说，影响麻醉安全的因素主要包括以下几个方面：

1.1　病人因素病人所患外科疾病的部位、性质及严重程度、年龄、体质、重要器官功能状况、个体差异和遗传特质是影响麻醉安全的首要因素。有可能直接干扰呼吸、循环功能的外科疾病、已造成机体严重内环境紊乱或多器官功能障碍的病情、病人年龄愈大或愈小、过度肥胖或消瘦、心、肺、内分泌并存症愈多对麻醉安全的威胁愈大，风险性明显增加。

1.2　麻醉因素麻醉人员的业务能力和责任心是影响麻醉安全的决定因素。麻醉医师的业务能力应包括麻醉专业及相关基础理论知识、操作技能、临床经验、应变能力等，对从事麻醉工作的人员均应要求具备这些基本的业务能力。有不错的业务能力，但没有强烈的责任心同样是麻醉安全的大敌。责任心也就是对工作的专心、细心、耐心，对病人的爱心、热心、温馨。从许多麻醉意外事件分析可见，有80%的意外事故都与麻醉人员的业务能力不高或/和责任心不强有关。因此，强调麻醉人员的资格认证，合理配备麻醉人员比例，强化责任意识，不断提高业务能力，才能对得起“外科医生管病，麻醉医生管命”的说法。

1.3　手术因素手术创伤对机体的直接或间接损害、手术特殊体位对病人生理功能的干扰及手术医生的外科素质是影响麻醉安全的重要因素。手术引起的出血、脏器损害、缺血再灌注损伤、牵拉刺激和手术所需的辅助条件如体外循环、控制性降温降压、暂时性血循阻断、脱水等对病人机体内环境和功能的影响不容质疑，对麻醉安全有相当大的威胁，有时尽管麻醉医生尽了最大的努力，也无回天之术。手术特殊体位如侧卧位、俯卧位、坐位、头高脚低位等对病人呼吸循环生理功能均可产生不同程度的影响，管理不善也对生命安全产生威胁。手术医生的外科素质也对麻醉安全有较大的影响，这涉及到手术医生对手术难度、部位的认识，手术操作技巧好坏及对该类手术的熟练程度，外科素质愈差，手术时间愈长，麻醉风险愈大。因此，对危重病人的手术，应力求减少不必要的手术损伤，维持适当的生理平衡，缩短手术时间，提高手术麻醉的安全性。

1.4　仪器、设备的因素是否合理正确使用麻醉设备和监测仪器也是影响麻醉安全的重要因素。随着医学工程技术的发展，各种高级麻醉机、多功能监测设备、输注泵和新的麻醉技术层出不穷，它们的使用为麻醉的实施和管理提供了方便，很大程度上提高了麻醉的质量和安全性。但有两种现象值得重视：一是过度依赖和相信现代化仪器设备，不客观分析监测数据的真伪，忽略或放弃对病人的直接观察，丧失了处理病情变化的最好时机。二是不重视必要的麻醉、监测和抢救设备的配备，冒然实施麻醉，一旦出现险情，后患无穷。因此，应重视麻醉、监测基础设施建设，正确、合理、科学使用现代化仪器设备，才能有效提高麻醉的安全性。

2　外科手术医生配合对保证麻醉安全的重要性外科疾病的治疗是一个系统、综合处置的过程，治病的目的一是延长生命，二是提高生命质量，因而手术和麻醉的首要前提是安全。保证手术病人的麻醉安全并非仅仅是麻醉医生的事，外科手术医生有义不容辞的义务和责任，因此，做好安全麻醉的配合工作十分重要。

2.1　做好术前检查的配合，明确诊断，减少病情的未知性在疾病的的诊治过程中，离不开正确的判断和决策，这需要从病史、体征及各种辅助检查中汇集的信息，进行全面综合分析、比较鉴别，才能定论。在不少医院，由于分科使专科性增强，手术医生对收集专科本身的信息比较重视，而对病人全身情况的了解重视不足，尤其是一些责任心不强、内科知识缺乏的医生，对专科以外的病史收集和体格检查马马乎乎，草草了事，遗漏严重心血管、呼吸及内分泌疾病的情况时常有之，一些文化素质不高的病人也听其任之，认为自己是来做手术的而不是治内科疾病，因担心医生不给做手术而隐瞒病情或以大说小、以重道轻，最终把自己送上了不归之路。因此，合格的外科医生除应具备良好的专科诊治水平外，还应该有全局和整体观念，避免无客观依据的主观推断，做好术前的基本检查和针对性检查，在明确专科诊断的基础上了解重要器官功能，并加强术前与麻醉医生的通报和联系，为麻醉安全提供信息，以便预测手术麻醉的风险，减少病情的未知性，尤其在医疗事故处理实行举证倒置的今天显得更为重要。例如肥胖病人做吸脂手术，评价病人肥胖分类就显得尤为重要，根据其是病态肥胖或单纯肥胖来制定不同的麻醉方案，同时要了解病人的心肺肝肾情况，特别是对于W/H>0.85即为上半身肥胖型或腹部肥胖型的病人要更加重视，因为这类病人多并存糖尿病，高血脂症、高血压及缺血性心脏病。此类病人应做心脏彩超，呼吸功能监测以及肝肾功能监测，术前全面的检查为麻醉安全提供良好的保证。还要考虑到的是，有些危险因素被外科手术所隐蔽，例如术前两到三周连续服用阿司匹林、维生素E和过度饮酒的病人，这些潜在因素会导致手术中不必要的出血和出血密切相关的并发症。

2.2　做好术前准备的配合，创造良好手术条件，减小风险性术前准备是保证病人生命安全的重要环节，对非救命性急诊手术，均应有适当的术前准备，以策安全。实际上有许多围术期问题都是因术前准备不充分所致。在一些医院，尤其是基层医院，外科医生决定手术和麻醉的一切，包括麻醉方式、麻醉前用药等，病人一来，不重视基本的术前检查和适当的术前准备，考虑不到麻醉的困难和风险，忽视麻醉医生的劝告和合理要求，仓促上阵，即使手术成功，全凭侥幸心理，长此以往必出危机。外科医生是术前准备的主导和完成者，在术前准备方面应增强三个意识：风险意识、整体意识和协作意识。任何手术麻醉都是有风险的，只有小的手术，没有小的麻醉。手术医生要在手术知情同意书上告之病人及家属足够的信息，做好承担风险的思想准备，但又不要被这种风险所吓倒，同时要配合麻醉医生让病人及家属了解麻醉问题。除了专科准备外，应重视全身各系统功能的调节，特别是将心血管、呼吸、肝功能、血糖、酸碱、水电解质调节到符合麻醉要求的水平。在综合性医院，应发挥多学科协作的优势，充分利用会诊制度加强术前准备，尊重会诊科室包括麻醉医生提出的意见和建议，有利提高术前处置的有效性。

2.3　做好手术操作时的配合，顾全大局，提高手术麻醉安全性随着医学和医学工程技术的迅速发展，许多手术“禁区”被突破，老年、危重病人、手术技术难度增加及新手术的开展，对麻醉提出了更高的要求，使麻醉面临的困难和风险性愈来愈大。在手术中，尽管麻醉医生做了积极努力的配合，但有的手术医生不分析手术原因和考虑病情的危重，性情过激，耐心不够，埋怨麻醉效果不好，肌肉不松，执意要求不断追加肌松剂和麻醉药，而有的麻醉医生由于资力过浅或迫于压力，违反麻醉原则或操作规程去满足手术医生的要求，结果导致严重的循环呼吸功能干扰，增加了手术麻醉风险，轻者延长麻醉恢复时间，重者直接导致病人死亡。因此，手术医生应从全局着想，以安全为重，既要考虑手术的顺利完成，又要兼顾麻醉处理的困难和风险，在操作上仔细、轻柔，在病情处理上多商量，少干涉，不仅在手术中要表现出高超的技术，还要体现个人高尚的品格和修养。作为麻醉医生在术中要与手术医生良好配合，了解手术的复杂性，配合手术医生给予最佳手术体位、灯光条件，保证手术者持续的注意力，稳定性和耐力，发现异常情况主动与手术医生协商解决。比如吸脂手术，病人会多部位吸脂，这样会造成局麻药物用量大，同时病人体位会多次变化，这给参与这类手术的麻醉师提出了更高的要求，这就要求在手术过程中麻醉医生要随时保证麻醉者呼吸道通畅，防止气管导管脱落或折叠，手术完毕麻醉苏醒期严格掌握气管导管拔管指征，即病人完全清醒;肌松药阿片类作用完全消失;吸40% 的氧时，血PH7.35—7.45，PaO2>10.7，PaCO2<6.7;潮气量>5ml/kg;循环功能稳定。

2.4　做好术后观察的配合，防患于未然术后观察随访也是防止麻醉并发症和意外的重要环节。除麻醉医生外，手术后更多的时间是外科医生的巡视和查房。手术医生在重点关心术后手术情况的同时，还应关心麻醉的恢复情况，如肢体感觉的恢复、意识的恢复、呼吸功能的恢复等，注意查阅麻醉记录，了解术中麻醉处置及送回病房时的治疗情况，特别是血管活性药物、电解质、输血、输液的使用情况，发现问题及时和麻醉医生取得联系，赢得时间，防患于未然。

3　如何争取外科手术医生配合麻醉学是从外科学的一个分支发展起来的新兴学科，在几代麻醉工作者的艰苦创业和努力下，国内的许多医院都有独立的麻醉科，麻醉队伍不断扩大，层次不断提高。但从整体而言，与其他外科学科相比，麻醉人员的规模、学历、职称比例、学术成就、业务发展等方面都有较大差距。在一些基层医院，麻醉主力多为中专学历的医生和护士，甚至为卫生员兼任，麻醉只是依附外科的一个小组。常常是手术麻醉外科医生说了算，有并发症或意外推卸责任归罪麻醉，许多麻醉医生都感委屈，处于被动的防御地位，想要外科医生听从麻醉谈何容易。如何才能取得外科手术医生的支持、理解和配合，可以从以下几方面努力：

3.1　重视自身素质建设麻醉医生自身素质是取得手术医生配合的首要条件。专业的高风险性和全科性的性质，要求一个麻醉医生首先必须具有相关的临床知识，具备医生的基本素质，努力提高专业素质。我国老一辈麻醉家和现在的许多中青年麻醉专家之所以能受到外科医生的尊重，是因为他们具有很高的综合素质和处置问题的能力，外科医生对他们不仅依赖，更多的是信赖。因此，麻醉医生的自身素质，应在基本学历要求、继续教育培养、业务能力培训、科研意识和敬业精神上多下功夫，加强学科实力，做好本职工作，避免麻醉差错事故，提高在工作中的形象和位置，赢得领导的重视和支持，外科医生的理解和配合。存疑缓行，选择最佳手术时机。

3.2　加强多学科沟通协作麻醉学发展到今天，麻醉学研究的范畴已涉及到临床麻醉、重症监测治疗、疼痛治疗及急救复苏等。许多大医院的麻醉医生经常参与重危手术病人的会诊、术前讨论和救治工消失，其余患者均一期愈合。随访105个患者3～12个月(随访率82%)，睑袋和泪沟畸形，皮肤松弛均得到了较好的整复，患者满意;手术切口愈合良好，手术切口不明显，皮肤平整，未出现明显下睑退缩或者外翻，下睑眶缘凹陷，出血，睑袋复发的情况，典型病例见图2。图1 术前正面照(左)、侧面照(右) 泪沟明显，皮肤松弛图2 术后正面照(左)、侧面照(右)皮肤平整，无下睑退缩或者外翻

3　讨论睑袋是面部衰老比较明显的表现之一，发生的机制目前尚不明确，但普遍认为，睑袋的发生是眶隔脂肪与下睑支持结构之间的平衡关系遭到破坏的结果。下睑支持结构的改变包括皮肤松弛/皮肤光损害、眼轮匝肌松弛/功能亢进、眶隔松弛/眶隔脂肪脱垂等。传统的下睑袋整复术是经下睑缘皮肤入路，切开眼轮匝肌、眶隔并释放脂肪，切除适量的眶隔脂肪及多余皮肤，对松弛、薄弱的下睑支持结构一般不予处理，对泪沟亦不处理。Hamra[1]认为过多的去除脂肪会加剧双凸畸形(眶隔疝出形成的凸出以及眶下缘周围组织萎缩形成的眶下缘相对凸出)，或者导致眼眶下周凹陷，使衰老征象更为明显。单纯的切口缝合容易出现皮肤切口瘢痕，下睑退缩，下睑外翻，皮肤皱纹改善欠佳等状况。另外一种方法是利用局部组织增容，Hamra[2]提出的“弓状缘释放、眶脂肪保留、眶隔重置”的睑袋整形术。

“眶隔重置”法睑袋修复术式的关键步骤就是沿眶下缘切开眶隔，释放眶内脂肪，并将释放的眶内脂肪缝合于眶下缘下方的骨膜上，使形成一过渡区，以消除皱襞，掩盖眶下缘轮廓。该术式的优点，不仅有效地消除了下睑袋状畸形，避免下睑凹陷，同时也可矫正眶下缘显现体征。Hamra[3]通过老年、中年和年轻人面部轮廓的对照，认为不可盲目切除眶隔脂肪，而应充分利用眶隔脂肪，将膨出的眶隔脂肪释放转位充填于睑袋下缘凹陷区后，缝合固定在眶下缘骨膜上。故外眦固定术是为了确保眼睑在外眦部牢固附着而采取的一项基本技术，此方法是将下睑眼轮匝肌瓣于上、下睑联合腱缝合固定于眶外侧缘骨膜上，以加强下睑眼轮匝肌瓣的张力，减少下睑外翻畸形及下睑退缩的发生。眶隔重置术和外眦固定术在眼袋整复术中联合应用的优势：⑴避免过多去除下睑脂肪导致下睑凹陷。⑵避免双凸曲线进一步加剧，可以有效改善泪槽沟，使下睑平整。⑶单纯眶隔重置容易导致眶隔收缩过紧，出现下睑退缩，睑外翻等情况，联合外眦固定术，有效减少这种情况发生。⑷可以减少下睑皮肤张力，避免下睑退缩，睑外翻，切口瘢痕等问题。

参考文献

[1]　Hamra ST.Repositioning the orbicularis oculi muscle in the composite rhytidectomy.[J].Plast Reconstr Surg， 1992，90(1)：14-22.

[2]　Hamra ST.Arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg，1995，96(2)：354-362.

[3]　Hamra ST.The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery. A new concept[J].Clin Plast Surg，1996，23(1)：17-28.