远位皮瓣转移修复手指缺损与固定方法的改良

　　作者：敬梁渝　　作者单位：成都，攀钢集团成都医院外二科(敬梁渝)

　　【摘要】目的探讨远位皮瓣转移在手指较大面积缺损修复中的应用及固定方法的改良。方法 27例手指较大面积缺损的患者(共31指)接受远位皮瓣转移修复缺损，术后采用改良后的方法进行固定。结果 除1例患者中途终止皮瓣转移改为游离植皮修复缺损外，其余病例均皮瓣转移成功，缺损得到早期修复;随访6月～1年，手指的形态和功能良好。结论 在手指缺损修复中应用改良后的远位皮瓣转移和固定方法，有利于皮瓣成活。

　　【关键词】 远位皮瓣 ;修复;手指缺损;固定;改良

　　Improved Expanded Skin Flap Transfer with Modified Fixation Method in Repairing Finger Defect

　　Jing Liangyu, Chengdu Hospital of Panzhihua Iron and Steel Group, Chengdu, Sichuan Province 610066,P. R. China

　　Abstract Objective To discuss the application of expanded skin flap transfer with modified fixation method in repairing finger defect.Methods 31 fingers of 27 cases with large area defect were repaired with expanded skin flap transfer and the skin flap was fixed in a modified way.Results Except 1 case who stopped skin flap to have the repair with free skin grafting, all the other cases had successful skin flap transfer and the defected fingers were repaired at an early time; follow-up lasted from 6 months to 1 year, and the finger shape and function were both good.Conclusions The improved expanded skin flap transfer with modified fixation method is good for the survival of skin flap in repairing finger defect.

　　KEYWORDS expanded skin flap repair finger defect fixation modification

　　手的外观重要，功能复杂。手指创伤后所致的组织缺损，不仅破坏了局部的美学形态，更影响局部功能。手指外伤后皮肤软组织缺损肌腱或骨外露患者一般需要皮瓣转移修复治疗才能保住手指长度和良好的功能，指端缺损若短缩则必然致残。对于较小的缺损可用局部V-Y推进皮瓣、临指皮瓣或鱼际肌皮瓣等修复。但临床上常遇到一些缺损较大、不规则且局部组织挫伤严重的患者通常需要采用远位皮瓣转移修复才能覆盖缺损、确保成活从而保证手指功能。

　　笔者自2005年6月至2009年8月，4年多时间采用远位皮瓣转移手术共治疗手指皮肤软组织缺损较大、肌腱或骨外露患者27例31指，现将疗效、并发症及体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者27例31指，其中男19，女8例;年龄18～52岁，中位年龄26岁;有4例伤及2手指，陈旧损伤2例。缺损面积多数在1.0cm×2.0cm左右。受伤原因：切割伤20例、碾压伤4例、绞伤1例、撕脱伤2例。受伤部位：食指15例，食指合并中指4例，中指4例，环指3例，小指1例;其中指端部位26指，手指其它部位5指。伤情：骨外露27指，肌腱外露4指，。

　　1.2 手术方法 (1)受区：对创面应清洗干净，彻底清除异物、清除坏死组织，将创面压挫严重、失去活性的组织彻底清除，直至创面基底出现新鲜、清洁、血运良好的组织。(2)供区：取患指对侧锁骨下区(1例)、对侧上臂(3例)、对侧腹股沟区(23例)与缺损大小相当的任意皮瓣，蒂在上端，部位以方便固定、方向以不使皮瓣扭曲为最佳。自深筋膜层掀起皮瓣，修薄并保护好真皮下血管网，两指损伤的病例设计两个带蒂皮瓣覆盖创面。(3)修复：将供瓣区远端切一块三角形皮肤打薄后反植于皮瓣蒂部，再将皮瓣缝合在缺损部位，供区直接缝合，3周后断蒂。(4)固定：将患指的临指用10号线缝合固定在供区皮瓣附近一针，但注意不可影响皮瓣血供，且使皮瓣处于相对松弛，达到可避免皮瓣被牵拉扭转为最佳，再按常规行石膏外固定。

　　2 结 果

　　本组27例，1例为吸毒患者，因不能耐受皮瓣转移后的固定姿势而要求中途终止皮瓣转移，将皮瓣切取为全厚皮片游离植皮而修复。其余病例皮瓣成功转移，均获早期修复。随访6月～1年，其中6例病人外观稍显臃肿，感觉稍差，其他患者手指的形态和功能良好。

　　3 讨 论

　　3.1 手指皮肤缺损伴骨质肌腱外露或伴骨折，若以游离植皮移植往往达不到效果，易产生皮片坏死，伴骨折者骨折不易愈合。在基层医院，由于技术及设备原因，采用带神经血管束的岛状皮瓣修复缺损，条件多不具备，对此类缺损，以远位随意皮瓣转移修复创面有较大的优越性：供区组织丰富，皮瓣设计方便，血运可靠，容易成活，操作简单，无须特殊设备，皮瓣切取后供区能直接缝合，无需吻合血管，成活率高，手术风险小。该方法能有效解决广大农民、工人因手外伤致残的问题。该组皮瓣血运丰富，成活率高，具有安全可靠的特点，可避免术后手部瘢痕挛缩、减少手术次数、缩短疗程，有利于手部创伤组织的恢复。

　　3.2 皮瓣转移前，对创面应清洗干净，彻底清除异物、坏死组织，将创面压挫严重、失去活性的组织彻底清除，直至创面基底出现新鲜、清洁、血运良好的组织，以利于皮瓣转移后伤口的愈合。术中清除一切污染及坏死组织是手术成功的先决条件[1]。术后要认真观察皮瓣血运，对可能出现的血运障碍要及时处理。离断皮瓣血管轴近端时，应用肠钳先夹持阻断皮瓣近端1小时，观察皮瓣血运正常时，方可离断掀起皮瓣[2]。

　　3.3 随意皮瓣长宽比例对皮瓣完全成活至关重要[3]。因此皮瓣设计要合理，皮瓣蒂部不能扭转及受压，否则易导致皮瓣静脉回流障碍，保留1.5cm的筋膜蒂[4]，能够解决皮瓣因受牵拉而影响血运的问题。

　　3.4 远位皮瓣转移修复手指外伤存在的问题：疗程长，需固定3周后方可断蒂，生活不便，枯燥乏味，手被固定后，患者多恶梦，休息差，痛苦大;暴露的蒂部不断产生分泌物，易发生感染，甚至使皮瓣漂浮;单靠石膏固定极易松动，皮瓣易受体位改变而被扭转牵拉而影响血供，并可能发生皮瓣撕脱。

　　3.5 远位皮瓣转移修复手指外伤手术和固定方式改良后的优点：一是蒂部反植皮封闭了创面，避免了蒂部创面暴露引起分泌感染，甚至皮瓣漂浮。二是供区切取三角形皮肤后缝合更贴切，不会出现猫耳。三是皮瓣位置双重固定更可靠，不易受体位改变而被扭转牵拉，充分保证皮瓣血供，更不容易发生皮瓣撕脱。

　　3.6 远位皮瓣转移修复手指外伤固定方式改良后出现的问题：一是固定手指缝线处牵拉压迫可引起小块皮肤缺血坏死，断蒂术后拆去缝线需换药数次方能愈合。二是缝线处牵拉时较为疼痛。

　　【参考文献】

　　[1] 向文东，陈 锋，孙 微.应用皮瓣修复手部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2001，24(2)：96.

　　[2] 中华医学会.临床技术操作规范·整形外科分册[M].北京：人民军医出版社，2004:9.

　　[3] 赵 敏.现代整形外科治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2007:5-11.

　　[4] 张志新，刘志刚，路来金，等.带蒂皮瓣移位术及游离皮瓣移植术失败原因分析[J].中华整形外科杂志，2003，17(4)：264.